「張老伯，我把您脖子上的針取下來，您再輕輕扭扭脖子，看怎麼樣了？」2月4日一大早，家住鹽田區瑞林苑的張德華老人就到他籤約的田東社康中心，他因扭了脖子，轉動不了，來找醫生扎針灸。社康醫生鄧巧靈把扎過的針輕輕取出來後，老人的脖子已經可以轉動了。
在社康看病 不但省錢，還省時間
說起社康的服務，老人的話匣子打開了：張德華已經70歲了，從北京退休後住在鹽田，平日身體出現的小病都在社康看。「為什麼選擇綁定社康？因為我第一次到社康就留下了深刻印象，醫生讓我填一張表，上面要寫清個人病史等等，醫生跟我不但交流病情還交流生活中要注意的事項，我覺得非常親切，後來推行籤約家庭醫生，我和老伴就毫不猶豫地籤約了。這裡的醫生與病人的關係非常好，一般小病很快都能解決問題。」老人還講了一個他的經歷，他背後曾長了兩個有花生米那麼大的肉瘤，他最初想到社康來去掉，但家裡人擔心，聯繫他到北京的一家大醫院，醫生說要先住院，做病理切片分析，然後才能確定治療方案。「算下來，不但要耽擱幾天時間，還要花幾千塊錢。」老人還是來到田東社康，吳春燕醫生檢查後判斷可以立即切除。「只用了20分鐘、花了50塊錢，切掉後就回家了，這裡的藥品種比較全，藥費還打7折，不但節省錢，還節省了時間。」老人深有感觸地說。
張德華老人的話，折射出這幾年鹽田區大力推進社康中心建設的成效。
社區健康服務中心是整個城市衛生體系的網底，也是醫改的重頭戲——分級診療改革的基石。
去年，國務院辦公廳印發《關於推進家庭醫生籤約服務的指導意見》，提出到2017年，我國家庭醫生籤約服務覆蓋率達到30％以上，重點人群籤約服務覆蓋率達到60％以上。到2020年，力爭將籤約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生籤約服務制度的全覆蓋。
鹽田區的家庭醫生責任制工作起步很早，2009年起就在2家社康中心開始試點，2013年起在全區所有社康中心推行。但是，卻面臨著和本市其他區域以及國內其他城市同樣的改革困境：面鋪得廣，任務太重，基層人手不足，籤約服務並沒有實際「落地」，群眾感覺籤不籤約一個樣。
去年年初，鹽田區委、區政府將探索家庭醫生標準化服務模式列為區級重點改革項目之一。鹽田區衛計局根據國家、省、市關於推進家庭醫生籤約服務的實施意見及有關方案，借鑑我市其他兄弟區及上海、杭州、南京等發達地區的先進經驗，出臺了《鹽田區實施家庭醫生標準化服務工作方案（試行）》。通過制定標準化的服務內容和服務流程，讓醫務人員更加清楚「幹什麼，怎麼幹」；通過完善家庭醫生獎勵機制，讓醫務人員「願意幹、積極幹」；通過出臺一系列便民惠民措施，讓籤約居民健康「有人管、全程管」。
實實在在的改革也收到了實實在在的成效：居民對社康中心的滿意度和信任度提升了，醫務人員的積極性和工作效率明顯提高了，社康中心綜合服務能力和水平整體提升了，上下轉診通道打通了，分級診療制度切實得到了落實。
在全市2016年度社康服務質量整體評估考核中，鹽田區總分位列全市第一名。在全省、全市「基層衛生崗位練兵和技能競賽」中，鹽田社康中心嚴劍醫生獲得全科醫生組全省競賽第七名、全市競賽第三名的好成績，鹽田區衛計局被深圳市衛計委授予「先進單位」。在全市社區健康服務發展評比中，鹽田區田東社康中心被評選為全市十佳優秀社康中心，楊敏、周文藝、嚴劍、古豔紅、塗生菊、李劍明被評為全市百佳社區醫務工作者。
改革讓家庭醫生真正擔起了健康「守門人」、就診「引路人」的重任，成為百姓防病的一線主力，居民健康的貼心「大管家」。得病少了，就診更方便了，居民也從「做實」的家庭醫生項目提升了醫改的獲得感。
家庭醫生的「跟蹤服務」
「過年回家，肯定是吃了不少好吃的吧？」春節剛過，沿港社康中心全科醫生伍成剛進行例行的對慢性病患者的跟蹤服務，在給籤約服務對象何女士測餐後血糖時，發現指標超標了。
在鹽田港碼頭做後勤服務的何女士，有著十多年的糖尿病史。她的勞務工醫保綁定在沿港社康中心，並成為這家社康中心的家庭醫生項目籤約居民。
在鹽田，推行的是家庭醫生「2+1」服務團隊模式，即在原來社康中心全科醫生及社區護士的基礎上，增加綜合醫院的專科醫生進入到家庭醫生服務團隊中，居民可以根據自己的病情選擇合適的專科醫生進行籤約。
何女士的家庭醫生團隊由沿港社康中心全科醫生伍成剛、社區護士和鹽田區第二人民醫院內分泌科主任醫師田峰組成，對其實施糖尿病的專案管理。平時，由伍成剛醫生負責督促何女士按時服藥，並進行科學的飲食運動指導，同時為其每月四次免費測血糖。在伍醫生的管理下，何女士的血糖一直控制平穩，但春節回老家，一放鬆警惕，沒管住嘴，回深一查，餐後血糖又出現了異常。伍醫生馬上聯繫團隊的田醫生，幫何女士約好了田醫生的專科門診號，重新調藥治療。
「自從籤約了家庭醫生團隊，健康有人管，我感覺心裡踏實多了！」何女士說。
據悉，目前，鹽田區已組建了35支這樣的家庭醫生「2+1」服務團隊，籤約居民30292名，其中重點人群籤約率為73.9％，處於全市前列。2016年，家庭醫生服務團隊累計提供家庭醫生服務10.65萬人次，較上年增加17％。
為什麼要把專科醫生加入到家庭醫生服務團隊中？鹽田區衛計局相關負責人解釋說，一方面，可以彌補社區醫務人員醫療服務能力的不足，提高籤約居民的醫療保障水平；另一方面，還可以使全科醫生與專科醫生之間的聯繫更加緊密，使社康中心與綜合醫院的雙向轉診工作更加順暢。將家庭醫生籤約服務從社康中心延伸至綜合醫院，服務團隊也從社區醫務人員「單打獨鬥」到社康和醫院雙方的醫務人員「團隊協作」。 接下來，鹽田區衛計局還將計劃把區疾控中心及區婦幼保健院的公共衛生專業人員加入到家庭醫生服務團隊中，以提高居民群眾的公共衛生保障水平。
一位老人的熱心「利是」
過年期間，家住海榮居的八旬老人易炳德來到田東社康中心派熱心「利是」。「政府的社康辦得好，家庭醫生的服務做得好，把我和老伴的健康管得很好。今後只要我身體健康，每年初八都來發『利是』，爭取發到100歲！」老人開心地說。小小「利是」代表了老人對社康的一片心意。
在鹽田轄區的社康中心，每個居民籤約前都會領到一份家庭醫生服務的宣傳手冊。社康中心的家庭醫生團隊都是由哪些醫生構成？他們擅長什麼樣的專科？籤約後會提供哪些服務？都清楚明了地列明在上面，供居民選擇。
居民不僅籤約不用繳費，籤約後還能享受政府提供的免費社區衛生服務包。
在落實我市家庭醫生服務包的基礎上，鹽田區以重點人群（60歲以上老年人、慢性病患者及精神疾病患者等）為突破口，首先制定了重點人群的基礎服務包，再根據每類人群的特點進行細分，為每類重點人群量身定做標準化的服務包，為籤約居民提供基本醫療保健、公共衛生服務及個性化健康管理服務。
田東社康中心就為易老先生和其老伴提供了三個大服務包：
第一個是《深圳市鹽田區重點人群家庭醫生標準化基礎服務包》，包括了建立電子健康檔案，並實行動態管理；優先的全科診療和中醫康復適宜技術服務；每月至少一次的健康教育和健康諮詢；以及預約轉診服務。
第二個是《深圳市鹽田區60歲以上老年人家庭醫生標準化服務包》，這個服務包裡有每年一次的免費體檢、生活方式和健康狀況評估、制定健康管理計劃、免費提供中醫體質辨識服務以及為空巢老人以及行動不便的老人提供上門訪視、家庭病床等服務。
第三個服務包則是針對高血壓、糖尿病患者的《深圳市鹽田區慢性病患者家庭醫生標準化服務包》，包括了慢性病專案管理，一年至少四次的面對面隨訪，對原發性高血壓患者每年免費進行1次常規體格檢查，為2型糖尿病患者每年免費提供4次空腹血糖檢測及1次常規體格檢查，建立以社區為單位的高血壓、糖尿病患者自我管理小組等。
不僅是標準化的服務包，鹽田區還制定了家庭醫生團隊標準化的服務流程，從籤約居民到社康中心就診開始，到上轉至綜合醫院以及下轉回社康中心進行接續性的服務，每一個流程均明確了相關的服務內容及家庭醫生團隊各成員的職責，使醫務人員對自己的職責及所要開展的服務一目了然，同時也讓籤約居民清楚自己能夠從家庭醫生團隊那裡得到哪些服務，大大減少了醫患雙方的分歧，緩解了醫患雙方的矛盾。
社康與醫院
實現快捷「雙向轉診」
雙向轉診是分級診療的重要內容，但是由於信息沒有實現互聯互通等原因，過去往往上下轉診通道不暢，居民在綜合醫院和社康中心診療也「上下脫節」。
鹽田區下大力氣進行改革。在區屬兩家綜合醫院門診大廳專門設立家庭醫生籤約服務臺，負責綜合醫院與社康中心之間雙向轉診的信息溝通和工作協調，暢通籤約居民雙向轉診綠色通道。
對於上轉的籤約患者，社康中心全科醫生還必須進行跟蹤隨訪，定期向綜合醫院主管醫師了解患者治療情況，並協助主管醫師為患者提供完整的醫療服務。
對於下轉的籤約患者，服務臺工作人員會及時通知社康中心，由社康中心全科醫生團隊對其提供接續性的服務，籤約居民的診療服務實現從「上下脫節」到「上下接續」的轉變。
為使雙向轉診工作得到有效落實，鹽田區建立了雙向轉診獎勵機制，對於符合轉診標準的患者，家庭醫生團隊每上轉一名患者獎勵團隊50元，每下轉一名患者獎勵團隊100元。2016年，該區社康中心上轉患者同比增加24％；綜合醫院下轉患者同比增加34％。
家住東港印象家園的黃先生就是雙向轉診的受益者。老人患有高血壓和糖尿病，去年5月籤約了東港印象社康家庭醫生團隊。社康中心為老人提供了免費體檢、免費中醫體質辨識、免費測血壓測血糖、免費諮詢等多項免費服務。有一次，老人在社康中心測出空腹血糖超標，全科醫生立即與家庭醫生團隊裡的專科醫生——鹽田區第二人民醫院醫生鄭志剛聯繫，老人通過綠色通道直接轉診到了鄭醫生那裡，與此同時，全科醫生將老人的病情及生活習慣告知鄭醫生。通過鄭醫生的檢查及治療，老人血糖控制穩定後，又轉回到社康，由社康的家庭醫生團隊繼續進行追蹤管理。目前老人的血糖控制較穩定。
居民籤了約 就是「不一樣」
在鹽田區，為了鼓勵居民籤約家庭醫生，政府為籤約的居民提供了一系列的便民惠民措施。如轉診的患者可以享受「兩免四優先」（即轉診時免掛號費、免費健康諮詢服務、優先預約、優先接診、優先檢查、優先住院），慢性病患者可以享受「長處方」管理，老年人患者則可以提供上門服務和便捷應診服務等。讓籤約居民感受到「得實惠」「有利可圖」，籤不籤約「大不一樣」，從而引導居民積極參與家庭醫生籤約服務，從不信到相信再到依賴家庭醫生，並與家庭醫生團隊建立穩固的醫療衛生服務關係。
為了保證家庭醫生團隊的服務質量，經過組織專家對工作量的嚴格測算，鹽田區衛計局將每個家庭醫生團隊最多籤約服務居民的數量從過去的2000名降到了500名，使家庭醫生團隊能夠有更多精力為籤約居民提供更好的服務，改變以往「有籤約、無服務」的現象。
87歲肖素卿，患有高血壓、糖尿病、冠心病，她籤約了沙頭角社康的家庭醫生，因為身患多種慢性病，需要長期服用降壓降糖藥物控制、定期測血糖等。由於老人行動不便，又只會講潮汕話，每次就診，都需要提前電話諮詢懂潮汕話的鄭護士，老人來沙頭角社康時，包括鄭護士在內的中心醫務人員都會熱心地扶老人上下樓梯，噓寒問暖，仔細檢查。在社康人員充足時還會安排人員送老人回家，有需要的時候，也會安排醫生護士上門為老人量血壓、測血糖，指導用藥及自我保健等。肖阿婆的家人對社康工作人員非常感激，多次寫感謝信表達感謝。
鹽田社區的家庭醫生嚴劍說，要能幫助到居民，怎樣讓居民信任家庭醫生非常重要，她籤約的一個女性病人，一天晚上給她打電話說老父親忽感腰痛不適，問要如何處理？嚴劍讓她拍照發過來看，發現腰部有密集的皰疹，嚴劍診斷這是帶狀皰疹，讓其服用鎮痛藥劑和抗病毒的藥物及外用軟膏。第二天，這位女士帶著父親到醫院複診時，疼痛已經緩解了許多。她對嚴劍這個家庭醫生的隨時候診服務深表感謝。
同是籤約吳醫生的龔先生，雖然今年才43歲，但高血壓史已有十年。他則對田東社康中心的健康俱樂部讚不絕口：「醫生不僅經常打電話來提醒我飲食生活的注意事項，還建立了微信群。每天群裡都有健康提示，有問題我在群裡一問就有醫生在線解答。」
用機制激勵家庭醫生
去年，市專家組到各區進行了家庭醫生籤約覆核率的檢查，田東社康中心奪得了第一名，受到了專家組的表揚。
「區裡對我們的管理非常嚴格，家庭醫生服務單獨列入了績效。是不是真的籤約了？各項服務有沒有做到位？醫院都會電話回訪籤約居民，每個月抽查，居民籤約三個月內必定會接到回訪電話。區裡也會每個月督查。一旦發現造假、服務不到位，發現一個加倍扣罰。現在籤約就是實打實的，我們不敢有任何水分。」田東社康中心主任周文藝說。
有罰也有獎。去年鹽田區通過設立家庭醫生籤約服務費（重點人群每人120元/年），建立家庭病床服務補助機制（建床500元/張，巡診費800元/張/月，出診費60元/人次）等激勵措施，充分調動家庭醫生服務團隊的工作積極性，改變以往「只有服務，沒有獎勵」的做法，使醫務人員從「不願幹」到「積極幹」。
此外，該區還為基層一線醫務人員設立了崗位補助，社康中心全科醫生和公衛醫生每人每月補助1500元，社區護士每人每月補助1000元，引導醫務人員到基層一線崗位工作，穩定社康中心醫務人員隊伍。
2016年，鹽田區累計開展家庭醫生服務10.65人次，比去年同比增加17％。全區社康中心總服務人次數達57.1萬人次，同比增加47％。