衛生部辦公廳關於遼寧省丹東東港市C肝感染事件的通報
衛辦醫管發〔2013〕16號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2013年2月2日，我部接遼寧省衛生廳報告，遼寧省丹東東港市醫療保險門診部（以下簡稱東港醫保門診部）發生群體性C肝感染事件。經判定，該事件為一起重大群體性醫院感染責任事故。事件的發生，暴露出個別地區基層醫療機構醫療執業行為、醫療安全管理和醫院感染控制方面存在重大問題。現將有關情況通報如下：
一、事件經過及處理結果
2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛生局接到患者家屬舉報，部分在東港醫保門診部接受治療的患者出現肝功能異常。東港市衛生局立即組織進行調查。經查，東港醫保門診部（隸屬於東港市社保局，為全民所有制非營利性醫療機構）違法將外科（靜脈曲張、疝氣治療）承包給薛峰、範鵬夫婦經營。2012年10月22日，薛峰、範鵬開始在東港醫保門診部開展「微創介入溶栓通脈療法」治療靜脈曲張，因違反醫療常規，造成接受治療的患者感染C肝病毒。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者。經檢測，其中共有99人確診感染C肝病毒。
我部專家組判定，此次C肝感染事件是一起因嚴重違反診療規範和操作規程造成的重大群體性醫院感染責任事故。該事件暴露出以下主要問題：
一是東港醫保門診部負責人法制觀念淡薄，違法出租承包科室，該門診部醫療質量安全管理制度特別是醫院感染管理制度不健全，執行不到位，對醫務人員醫療行為缺乏有效管理；二是事故直接責任人無基本的無菌操作意識和醫院感染控制知識，違反相關診療常規和技術操作規範，未執行醫院感染控制的各項制度措施；三是相關部門監管不力，當地衛生行政部門未對該醫療機構的執業行為和醫療質量安全進行有效的日常監管，東港市其他有關部門，對東港醫保門診部依法執業和經營行為管理不力；四是部分媒體未執行醫療廣告管理相關規定，在東港醫保門診部未提供醫療廣告審查證明的情況下，擅自發布違法醫療廣告。
目前，事故直接責任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法機關立案；東港醫保門診部主任免職接受調查，東港市衛生局主管局長、社保局局長、有線電視臺主管領導停職接受調查。
二、以此為誡，舉一反三，切實加強基層醫療服務質量安全監管
東港醫保門診部發生的這起醫院感染責任事故，暴露出部分基層醫療機構執業行為不規範，醫療質量安全管理制度不健全，核心制度落實不到位，診療常規和技術操作規範執行不嚴格，相關部門監管不到位等嚴重問題。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要從中認真汲取教訓，並引以為誡，全面加強基層醫療服務質量安全監管：
（一）加強基層醫療服務監管，規範醫療機構執業行為。各級衛生行政部門要進一步強化基層醫療服務監管制度特別是日常監管制度建設，加強醫療服務監管隊伍建設，對基層醫療機構的監管要做到縱向到底，橫向到邊，不留監管死角；要將虛假、違法醫療廣告及群眾投訴作為違法執業行為監管的重要線索，加大違法違規案件查處力度，做到有舉必查、違法必究、執法必嚴。基層醫療機構必須牢固樹立依法執業理念，嚴格按照相關法律、法規開展醫療活動，堅決杜絕出租承包科室、違法發布醫療廣告等行為。要落實醫療服務監管責任制和責任追究制，對於監管措施不到位、監管責任不落實的人員，要按照相關規定追究責任，涉嫌瀆職犯罪的，依法移送司法機關。
（二）完善醫療質量管理制度，提高醫療質量安全水平。基層醫療機構及其醫務人員要嚴格按照診療常規和操作規範開展診療活動，落實各項醫療質量安全核心制度。衛生行政部門要加強對基層醫療機構醫療安全的日常監管，依託各專業醫療質量安全控制中心等專業機構，定期開展醫療質量安全專項檢查，及時發現醫療質量安全隱患，督促醫療機構做好整改，必要時應當依法責令其暫停相關執業活動或註銷相關診療科目。
（三）強化醫院感染控制，杜絕醫源性感染事故發生。各級衛生行政部門要指導轄區內基層醫療機構加強醫院感染控制；要強化醫務人員培訓，使其牢固樹立感染控制觀念，熟練掌握消毒、隔離和無菌操作規範，注射操作要做到「一人一針一管一用一消毒」；對於醫院感染事件要做到早發現、早處置、早報告，最大限度降低其造成的不良影響。
自本通報下發之日起到2013年4月30日，各地要組織開展一次針對基層醫療機構醫院感染管理工作的專項檢查，通過自查、互查和抽查等方式，查找薄弱環節，及時發現問題並限期整改，確保病人安全。請各省（區、市）於2013年5月15日前將檢查工作總結報我部醫管司。我部將對各地工作情況進行抽查和通報。
衛生部辦公廳
2013年2月25日