民航資源網2019年8月6日消息：近日，民航華北管理局發布「R44直升機在秦皇島墜毀事故」調查報告。
2018年10月26日11:00左右，R44Ⅱ/B-7688號直升機在秦皇島市圓明山臨時起降點執行訓練任務時墜地起火，機上3人全部死亡（1名飛行人員、2名乘機人員），直升機損毀。事件發生後，公司立即將事件上報河北監管局。接到事件報告後，華北局立即將事件信息向民航局上報，並成立了由管理局、天津局和河北局組成的聯合調查組，分別趕赴現場調查，同時要求公司對事件涉及的航空器以及人員相關資料進行了封存。
由於該機未安裝FDR和CVR等數據記錄設備，且飛機墜地起火損毀嚴重，現場遭到破壞，機上人員全部死亡，僅根據現場目擊者描述，無法查明直升機失控墜地導致事故發生的具體原因。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號），R44Ⅱ/B-7688號直升機墜毀構成一起通用航空較大事故。以下為調查報告部分內容。
事件信息
1.1事件經過
2018年10月26日，B-7688號直升機在秦皇島圓明山起降點附近進行飛行訓練，右座機長，左座公司總經理，左後座乘客。
08:30，公司航務人員向山海關航管中心報飛行計劃：圓明山起降點起降，機型R44，機號B-7688，飛行範圍為以起降點為中心，半徑10公裡，飛行高度為真高200米以下，飛行時間1小時，起飛時間為09:30至10:00之間。山海關航管中心值班員回覆：按臨時計劃處理，10分鐘後來電話核實；
08:45，公司航務人員再次詢問山海關航管中心計劃能否執行，得到答覆為本場沒有影響，起飛報；
10:24，直升機開車，公司航務人員同時向山海關航務中心報告，答覆為收到，保持聯絡；
10:30，直升機起飛懸停；
10:40，直升機申請出航，公司航務人員答覆可以出航，注意工作狀態；
10:45，公司航務人員聯繫機長是否工作好，得到回覆為工作正常；
10:50，機長主動聯繫公司航務人員報告工作正常；
10:59，公司航務人員在無線電中聽到機上女乘客尖叫聲（持續時間約半秒鐘），馬上呼叫該直升機回話，無線電中機長喊了兩聲「救命」（持續時間約1秒鐘），後公司地面數次通過無線電、手機、微信等方式與機上人員聯繫，均無應答。
11:26，公司報山海關航管中心：B-7688號直升機於11:00左右失聯，得到答覆為繼續尋找，有情況機上報告；
12:10，公司收到秦皇島消防指揮中心來電稱，你公司7688直升機墜毀於海港區東港鎮崔莊村農田附近，請派一名負責人到現場；
13:00左右，公司人員趕赴現場，現場已由地方公安封鎖，地方消防人員已完成滅火工作，直升機嚴重損毀，機上3人確認死亡；
1.2人員傷亡情況
機上3名人員全部死亡，未造成其它人員傷亡。
1.3航空器損壞情況
經現場勘察：該直升機呈右側翻狀態，駕駛艙及機身嚴重燒毀，無法辨識，一片艙門殘骸與機身脫離；尾槳、尾梁部分相對完整，有受撞擊變形現象，尾翼斷裂變形，與尾梁脫離；兩片螺旋槳主槳葉從翼尖約三分之一處大於90度彎折，燒蝕嚴重；旋翼軸與機身脫離；右側滑撬脫落，左側滑撬大部分燒毀；機體蒙皮和風擋碎片散落在機身主殘骸周圍。
1.4其他損壞情況
失事現場地面草地有約4平米燒蝕痕跡，周邊小樹有旋翼削擊和壓痕，周邊高壓線及民房均無損傷，無地面人員傷亡情況。
1.5人員情況
1.5.1機上人員情況
右座駕駛員，男，持有商用駕駛員執照。根據FSOP系統顯示其於2015年4月27日取得直升機私照，2015年9月28日取得直升機商照，其後僅有一次熟練檢查，時間為2018年9月22日；系統顯示其飛行經歷時間498:36小時，著陸次數1812次。體檢合格證在有效期內。
左座乘員，男，公司總經理。左後排乘員，女。
1.5.2機務人員情況
機務，男，該機航前放行人員，持有維修人員執照，頒發日期為2012年6月13日，專業ME-PH。2016年4月25日獲得R44Ⅱ（IO-540）MEI類放行授權。
經查，該機務人員資質符合相關要求，當日身體情況正常。
1.5.3管制人員情況
管制員，男，公司運行控制員，2006年獲得空軍飛行管制執照，當日負責指揮和監控該直升機。經查，該管制員當日身體情況正常。
1.6航空器情況
直升機型號：R44Ⅱ
國籍登記證編號：NR5984；
國籍註冊號：B-7688，航空器出廠序號：13788；
出廠日期：2015-05-11；
電臺執照：N-2016-1499；
適航證編號：AC6433；
該直升機系美國羅賓遜直升機公司製造的R44Ⅱ，裝有一臺美國萊康明發動機公司型號IO-540-AE1A5的活塞發動機。該直升機於2015年12月24日運行前檢查合格投入運行，三證有效，截止事發前總飛行時間：197.72小時。
1.6.2直升機維修情況
經查，該機維修記錄完整，最近一次定檢時間為2018年9月29日（196.81飛行小時），內容為完成200小時定期檢查工作，檢查結果正常。事發當日飛行前檢查直升機無故障，狀況良好。、
1.7氣象情況
經查，該機飛行任務書記錄當日天氣實況如下：圓明山起降點風向010，風速4-6米／秒，雲底高3公裡，能見度大於3公裡。
1.8機場情況
根據公司與軍方籤訂的《飛行航管保障協議》，圓明山臨時起降點位於秦皇島市海港區東北部圓明山公司辦公樓前，具體坐標為：N40°02′02″、E119°36′20″。
1.9飛行記錄器情況
此次失事的R44Ⅱ直升機未裝有飛行記錄器及艙音記錄器，該架直升機也未選裝任何數據記錄卡。
1.10殘骸及碰撞情況
該直升機墜機地點位於秦皇島市海港區東港鎮崔莊村的農田附近的土溝中，距公司圓明山起降點東南方向約5公裡處，墜機地環境複雜，周圍有樹木、民房、水塘、蘆葦、農田及高壓線塔。機身主殘骸坐標為N39°57′56″、E119°38′30″，機身殘骸方位為正南方向，除尾梁和尾槳相對完整外，其餘機身部分均被燒毀；主旋翼及旋翼軸與機身脫離，位於機身殘骸東南124°方位，距機身殘骸約4.4米；尾翼折斷和尾梁脫離，位於機身殘骸西北方位310°方位，距機身殘骸約3.8米；向主殘骸四周區域查找，發現直升機艙門殘骸及風擋碎片散落在周圍，由於直升機墜地失火，先期進行了消防救援等工作，調查人員無法確定該現場是否為原始現場。從現場遺留的殘骸判斷，該直升機墜地時動能較大，導致油箱受大力撞擊起火。從主旋翼彎折情況判斷，直升機墜地時主旋翼應該處於旋轉狀態；檢查在尾槳地面可以自由轉動。
1.11病理毒理學情況
由於該直升機失事後機上三名人員均已死亡，家屬不同意對死者進行醫學檢查，因此無法得到機上人員是否受到酒類飲料、麻醉劑或者其他藥物影響的證據。
1.12失火情況
從失事現場及目擊證人講述情況可知，該機在墜地後發生了起火情況。
1.13生存和救援情況
事發後，當地目擊村民打電話報警後，消防人員、120急救、派出所民警第一時間趕到現場，對起火的直升機進行滅火工作，然後進行傷亡人員搜尋，並由120急救人員當場確定機上三人全部死亡；警方拉出警戒線封閉現場，建立了現場保護網。
1.14組織和管理情況
1.14.1公司情況介紹
公司於2015年11月16日取得通用航空企業經營許可證（民航華北通企字第306號）；2016年1月25日取得商業（非運輸）航空運營人運行合格證（G-0119-HB），運行種類為一般商業飛行、訓練飛行機空中遊覽飛行。
1.14.2飛行計劃
公司和山海關航空管制中心（92742部隊航空管制室）籤有《飛行航管保障協議》（籤訂時間為2018年8月8日），協議中明確了飛行計劃申報及批覆的要求。公司運行控制人員於事發當日08:09接到總經理電話，安排上午進行R44直升機飛行訓練。運控員於08:30致電山海關航管中心報飛行計劃為：公司R44直升機B-7688計劃以圓明山起降點為中心，半徑10公裡，飛行高度200米（含）以下，飛行時間1小時，起飛時間在09:30至10:00之間。08:45，山海關管制中心電話同意了此次臨時計劃。
1.14.3飛行任務書與放行單
經查，此次飛行公司製作了飛行任務書，但沒有董事長或運行副總籤字，也未隨機攜帶；放行記錄單上沒有機長籤字。
1.15證人訪談情況
據當地目擊村民證實：當時上午大概11:00左右，目擊村民正在田間勞作，看到直升機從頭頂飛過去，高度目測100米左右，感覺直升機聲音不太正常，飛行過程中有盤旋、橫向飛行和倒飛的情況，伴隨搖晃等不穩定狀態，之後飛過高壓線後，突然俯衝墜地起火。當時天氣晴好，風比較大。
1.16其他資料情況
公司《運行手冊》中有對運行氣象放行標準的相關要求，對R44訓練飛行的氣象要求為：能見度大於等於3公裡，風速小於等於8米/秒，雲高1公裡以上。
分析
2.1飛行操縱分析
由於機上人員全部死亡，直升機墜地起火後駕駛艙全部燒毀，沒有人證和物證，無法判斷事發時的飛行操作情況，僅依據目擊證人描述的事發時直升機飛行狀態不正常，無法確定該直升機事發時是否一定存在人為操作方面的問題。
2.2機械故障的可能性分析
經查，該直升機航前處於適航狀態，沒有歷史故障記錄。由於該機沒有安裝任何飛行記錄儀器或飛行參數存儲設備，加之直升機大部分殘骸均被燒毀，僅依據目擊證人描述的事發時直升機的狀態、聲音不正常，無法確定該直升機在事發時是否存在突發故障的可能性。
2.3氣象條件分析
根據事發當日的天氣觀測報告，以及目擊者描述的情況看，當時天氣晴好，能見度大於10公裡，符合能見度標準，但陣風達到11米/秒，已經超過了公司《運行手冊》中對該直升機訓練時風速不大於8米/秒的限制，因此不排除因為風速太大影響到直升機的正常操控，從而導致直升機失控墜地的可能性。
2.4直升機墜地狀態分析
失事地點周邊環境比較複雜，周圍有樹木、民房、水塘、蘆葦叢、農田及高壓線塔等諸多障礙物。根據現場情況分析，該直升機墜地前只有旋翼切削了一處樹叢的樹梢，其他障礙物均沒有刮碰到，不排除駕駛員在操縱直升機時有意避開了這些危險性較高的障礙物；從現場遺留的殘骸判斷，該直升機墜地時動能較大，導致油箱受大力撞擊起火；從主旋翼彎折情況判斷，直升機墜地時主旋翼應該處於旋轉狀態；尾槳地面可以自由轉動。
2.5組織管理因素分析
經調查證實，無證據表明公司在此次飛行前進行了直升機載重平衡工作，不符合公司《運行手冊》的相關要求；此次飛行的飛行任務書及放行記錄單均缺少相關人員籤字，且飛行任務書未隨機攜帶，體現出公司飛行前準備工作不足，組織管理缺失。
發現和結論
3.1調查發現
（1）事故造成機上3名人員死亡；
（2）事故造成直升機嚴重燒毀；
（3）事故未造成地面人員傷亡；
（4）公司經營和運行資質符合規定；
（5）此次飛行計劃申請和審批符合規定；
（6）當日氣象條件不符合公司《運行手冊》要求的訓練飛行標準；
（7）當事飛行人員、機務人員、管制人員資質符合要求；
（8）當日飛行前準備工作不充分，無證據表明進行過載重平衡工作；
（9）飛行任務書和放行單填寫不規範、不完整；
（10）執行任務的直升機飛行前的維護工作符合規定，處於適航狀態；
（11）執行任務的直升機所加注的燃油品質和數量符合規定；
（12）墜機點周邊環境複雜，障礙物較多；
（13）直升機墜地後出現失火情況；
（14）相關救援人員及時趕赴現場並組織開展應急工作；
（15）無法確認機上人員當日受到酒精和違禁藥物的影響。
（16）失事過程中有群眾目擊了墜機過程；
（17）該直升機未安裝任何飛行記錄儀器或飛行參數存儲設備；
3.2結論
通過調查，由於該機未安裝FDR和CVR等數據記錄設備，且飛機墜地起火損毀嚴重，現場遭到破壞，機上人員全部死亡，僅根據現場目擊者描述，無法查明直升機失控墜地導致事故發生的具體原因。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務院令第493號），R44Ⅱ/B-7688號直升機墜毀構成一起通用航空較大事故。
安全建議
根據調查情況，調查組對公司提出以下安全建議：
4.1立即開展安全整頓。公司要將此次事故情況通報全員，深刻吸取教訓，查找在安全思想上、工作作風上、組織管理上、基礎理論和飛行技術上存在的安全隱患和運行風險，制定整改措施，並按期完成整改。
4.2加強生產組織管理。公司要牢固樹立安全理念，強化安全意識；要充分考慮到飛行中的環境複雜性以及運行中遇到的各種風險，加強對天氣情況的分析，嚴格按規定進行飛行訓練，杜絕在邊緣天氣下進行飛行的僥倖心理。
4.3強化飛行前準備工作。公司應進一步加強飛行前的準備工作，細化準備內容，嚴格按章操作，杜絕在飛行準備過程中減項漏項，以確保飛行安全。
4.4加強飛行理論和技能培訓。公司應進一步加強飛行駕駛員的直升機理論知識及操作技能培訓，加強直升機特情科目的訓練，提高飛行員的應急操作能力。
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