昨天下午，由三省一市人大社會建設委員會主辦的「推動長三角地區醫保一體化發展論壇」在滬召開。2018年9月28日，長三角三省一市在全國率先啟動異地就醫門診費用直接結算的區域試點，迄今初步實現醫保結算「一卡通」。截至11月24日，長三角門診直接結算總量累計達49萬人次，涉及醫療總費用1.08億元。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯網醫療機構達到3974家。隨著覆蓋面不斷擴大，知曉度不斷上升，結算量還將穩步增長。
人們關注：長三角地區醫保領域協作如何有效開展，讓醫保異地結算更加便捷高效規範，更好保障三省一市公眾的醫療保障權益？
圖片來源：東方IC
實時報銷 不斷擴容直至全部覆蓋
長三角地區醫保異地結算，是一項制度創新，也是醫保部門、醫療機構刀刃向內的改革。
為儘快實現長三角門診費用直接結算試點成功，三省一市醫保部門倒排時間節點，明確任務清單，開展試點緊鑼密鼓，滾雪球般推進帶著醫保卡「直接結算實時報銷」。
2018年7月下旬確定長三角門診結算信息系統接口規範，8月20日開始信息系統聯調測試，9月8日系統上線試運行。2018年9月28日，三省一市籤署《長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算合作協議》，首批有8個統籌區納入門診結算試點，長三角門診結算試點正式開通。
今年4月18日，在上海召開第一次長三角跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會，明確蘇浙兩省上半年實現市級統籌區全覆蓋，安徽9月份前實現有條件的市級統籌區全覆蓋，上海在上半年實現二、三級醫療機構全覆蓋。會上，蘇浙皖三省9個試點地區新納入試點範圍，其中，江蘇4個、浙江4個、安徽1個。同時，國家醫保局給予了大力支持，明確將長三角異地門診直接結算列入國家異地結算年度重點工作。6月12日，在無錫召開第二次長三角跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會，直接結算覆蓋範圍繼續擴大，在去年9月8家、今年4月9家基礎上，又開通11家。
目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯網醫療機構達到3974家。長三角居民都可以帶著醫保卡實現住院和門診直接結算、實時報銷，為群眾看病就醫真正提供了方便。
政策銜接 四大措施保障有序推進
為保證試點工作順利開展，保持與國家異地就醫結算整體工作的協調一致性，三省一市按照「堅持分級診療、立足現有基礎、分步有序推進」的總體原則，具體實施中，「四大措施」注重與國家異地就醫相關政策相銜接——
●明確服務對象範圍待遇
長三角門診結算沿用國家異地就醫結算平臺的備案信息庫和備案規則，將四類人員（異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員及異地轉診人員）優先納入試點範圍，並按照國家要求，重點結合外出農民工和外來就業創業人員兩類人員工作特點和就醫需求，優化備案及轉診服務，精簡備案及轉診手續，擴充備案及轉診渠道，以更好地保障這兩類人員異地門診結算的醫保待遇。
●構建區域互聯互通信息平臺
長三角門診結算，借鑑國家異地就醫住院費用直接結算相關標準，對數據接口予以規範。各試點地區按照工作實際，在初期「點對點」聯網的基礎上，優化本地異地就醫結算信息系統軟、硬體改造，實現更多統籌地區接入省級平臺。同時，藉助國家異地就醫平臺，積極建設基於上海平臺的長三角地區門診結算交互專項平臺，搭建三省一市信息網絡，三省通過省級平臺等可行方式與上海實現雙向對接，實現互聯互通。
●確定試點區域醫療機構範疇
按照「一體化、齊步走，有條件、可增加」原則，三省一市選擇基礎管理相對較好、醫保門診報銷模式相對接近的統籌地區參與首批試點，經過共同協商，確定了「1（上海）+8（江蘇省南通、鹽城、徐州，浙江省省本級、嘉興、寧波，安徽省滁州、馬鞍山）」為首批試點地區。其中，上海選取了中山醫院、瑞金醫院等15家高水平醫療機構以及金山區、松江區兩區部分社區衛生服務中心為首批試點醫院，以更好地滿足實際醫療需求。之後，隨著各地條件不斷成熟，繼續擴展覆蓋範圍。
●完善結算政策經辦流程
在報銷待遇方面，長三角門診結算沿用國家異地就醫住院結算規則，異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地的支付範圍及有關規定；醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。為平穩過渡，各參保地繼續保留原有的異地就醫門診費用報銷渠道，參保人因故墊付門診費用的，可回參保地按規定申請報銷。在結算資金管理方面，長三角門診結算參照國家異地就醫住院結算的資金管理，建立了「預付金+清算資金」的管理模式。
便利共享「一壺水」沸騰「一池水」
迄今，醫保結算「一卡通」初步實現，隨之而來的，是長三角居民異地就醫結算的便利度、共享度，大幅提升。
一個顯而易見的變化是，長三角門診結算使長三角地區異地就醫更加便捷，一方面為本市在周邊地區異地居住、養老的參保人員提供了就醫配藥的便利；另一方面滿足了三省參保人員共享上海優質醫療資源的需求。
截至今年上半年，直接結算總量累計達11.0萬人次，涉及醫療總費用2555.5萬元。其中，上海參保人在三省結算4.6萬人次，與三省在上海結算比例為1:1.4，較此前約1:10在結構比例上大幅優化，越來越多的上海參保人員從中受益。
較之住院結算，異地門診直接結算數量大、頻次高，要求結算響應速度快，還要確保異地結算時醫保基金安全可控。上海牽頭開發了長三角異地門診直接結算信息平臺，採用「就醫地目錄、參保地政策」的異地支付模式，與各城市幾千家醫院信息系統兼容，所有上傳數據有了共同標準。通過三省一市堅持推進互聯互通，讓信息多跑路、患者少跑腿。
與此同時，共享度的提升，不言而喻。從現實意義講，異地結算解決了長三角地區異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診四類重點人員的現實需要和後顧之憂，釋放出一體化發展帶來的「民生紅利」。
從長遠看，依託試點，促進長三角人才、要素自由流動，釋放出高質量發展的新動能，匯聚起區域發展整體競爭力。同時，通過異地結算便利化，長三角地區正逐步建立有序的分級診療體系，就醫流向更有序，醫療服務體系更為規範，推動了醫改不斷深化。輿論評價稱，通過門診直接結算，從燒「一壺水」開始，逐漸讓「一池水」也沸騰起來了。
記者手記
精益求精
城市管理要像繡花一樣精細，越是超大城市，管理越要精細。
這句話，同樣也適用於長三角地區醫保異地結算，試點涉及千家萬戶，再小也是大事，必須要下繡花功夫精細管理。
備案和轉診服務，是長三角居民異地就醫碰到的現實問題。有問題就解決問題。醫保異地結算，不斷改進經辦服務，效果是，長三角居民只要到所在地區醫保中心或社區事務中心辦妥異地備案手續，就能在開通異地門診的醫院使用醫保卡直接結算，也可通過「一網通辦」「隨申辦市民雲」APP等線上辦理。
今年5月，包括「異地就醫備案」在內的兩項醫保服務事項，納入長三角政務服務「一網通辦」首批開通事項。由此，長三角居民辦理異地就醫登記備案只需提交網上申請，不用來回奔波，符合條件就可即時辦理完成。
作為全國率先開展區域異地門診結算的地區，上海為國家及兄弟省份開展異地門診費用直接結算積累了經驗。今年，京津冀醫保部門也參照長三角模式，探索啟動了區域門診直接結算試點。
作為試點探索，長三角醫保異地結算還將精益求精，其中，醫療機構範圍還有待擴大，費用清算環節有待簡化，各地醫保目錄和待遇還有待協同，醫療費用不合理增長的防控也還有待加強，所有這些都將通過深化試點逐步完善。
無論如何，問題導向、目標導向、效果導向，將讓醫保異地結算為長三角公眾帶來更多獲得感和幸福感！
醫保「一卡通」試點「三部曲」
■第一批試點探索階段（去年9月到今年4月18日）
優先考慮管理基礎較好、醫保門診報銷模式相對接近的「1+8」市級統籌區，「1」即上海，「8」即江蘇南通、鹽城、徐州，浙江省本級、嘉興、寧波，安徽滁州、馬鞍山開展首批試點，實現平穩起步。
■ 第二批試點擴圍階段（今年4月18日到6月12日）
江蘇、浙江兩省所有市級統籌區全覆蓋納入，安徽具備條件的4個市級統籌區聯網，上海主要醫療機構全部納入。
■ 第三批增效階段（今年6月12日到9月25日）
安徽剩餘市級統籌區實現全覆蓋，上海設有門診的公立醫療機構全部納入，實現了一年時間全覆蓋目標。
新民晚報首席記者 姚麗萍