顱底腦膜瘤手術後遺症及規避策略|顱底腦膜瘤|腦膜瘤|顱神經|-健康界

　　所有疾病狀況及其管理都帶有併發症的內在可能性。在診斷或其治療中，併發症可被稱為疾病的不利影響或不良後果。關於什麼是手術後併發症的觀點存在著不同的看法，並且已經進行了許多嘗試來將這些事件分類為醫學或外科手術，輕度或嚴重事件，或者根據嚴重程度對其進行分級。這對於評估結果以及比較技術或治療方法很有用。顱底腦膜瘤手術後遺症及規避策略介紹。

      腦膜瘤一直在神經外科醫師的心靈中佔有特殊的位置。儘管在1885年，杜蘭特F首次成功地成功地將嗅溝腦膜瘤手術切除，但那是在庫欣（Cushing）等人的時代，但我們目前的許多概念已經得到了體現。哈維·庫欣（Harvey Cushing）在1922年卡文迪許（Cavendish）的演講中說：「今天，該手術的整個領域都沒有，比成功切除腦膜瘤並隨後更令人欣慰的是恢復功能，特別是如果先前已經進行了正確的病理診斷。公認是具有難度的，有時是無法克服的，儘管失望仍然很多，但是新一代的神經外科醫師無疑會克服這些困難。」

　　利用現代成像技術，在大多數情況下，對腦膜瘤（庫欣創造的術語）進行正確的病理診斷是可能的。幾代神經外科醫師試圖克服止血，鑽探技術以及顯微鏡或內窺鏡可視化技術進步帶來的挑戰，從而顯著提高了發病率和死亡率。儘管與手術和術後時期有關的大多數併發症已大大減少，但進入各個部位的較新技術提出了新的挑戰。本章旨在描述和分析顱底腦膜瘤手術中與位置和入路相關的併發症，以及可能的避免和治療措施。

　　外科手術的目標是徹底清除腫瘤以及受累的硬腦膜和骨骼，然後監測殘留或復發性疾病，然後通過重複手術或輔助治療解決該問題。為此，已經提出並驗證了幾種分類。Simpsons等級是較常見的切除範圍和復發預測等級方案，而Levine-Sekhar分類及其變體已被驗證可預測顱底腦膜瘤的可切除性。從非常積極到更謹慎，大多數神經外科醫生對這種病變都有自己的治療哲學。頭骨底部的腦膜瘤對於保留沿著底部延伸的神經和血管以及重建頭骨底部特別具有挑戰性。

　　顱底腦膜瘤手術後遺症有哪些？

　　腦部腫脹

　　對於經顱入路，如果在MRI上發現明顯的腦水腫，可以在術前開始類固醇治療。在這些情況下，可以在開顱手術期間使用20％甘露醇或不加速尿進行推注，以避免腦腫脹。骨骼工作完成後，在打開硬腦膜時，如果腦部腫脹持續存在，則應使用以下策略：

　　1.患者的位置：頭頸過度扭曲的位置會阻礙靜脈回流，並可能導致大腦充盈。最好將頭部放置在高於心臟水平線30°的位置，並避免頸部過度扭曲。

　　2.麻醉和通氣深度：患者必須充分麻醉。這有助於腦部放鬆，避免腦部腫脹。各種監測設備和標尺（如雙光譜指數）可量化麻醉深度。維持二氧化碳緊張也有助於大腦鬆弛。

　　3.去除顱骨：有時，如果持續的腦腫脹可能需要進行其他截骨術以改善腫瘤的可視性。這些包括在前顱底腦膜瘤的情況下進行眼眶截骨術等。

　　4.腦脊液釋放：從腦池或大腦外側裂中儘早釋放腦脊液可以減少腦腫脹。或者，從腰部引流管或外部心室引流管釋放CSF具有相似的作用。

　　5.預防靜脈損傷：精心計劃和進行顱骨切開術，以防止損害硬腦膜靜脈竇和主要引流靜脈，這一點很重要。對於後巖性腦膜瘤，在執行乙狀竇後入路時，橫竇和乙狀竇處於危險之中，而在顳下入路和額眶吻合口截骨術中，Labbe靜脈和Sylvian靜脈，蝶骨竇可能處於危險中。

　　6.腦部回縮：一旦操作後腦部鬆弛，腦部回縮器可主要用於提供清晰的手術軌跡。

　　如果以上所有方法均無效，有時可能需要切除一部分大腦以形成清晰的手術通道，即顳葉或額葉小葉切除術或小腦外側三分之一的切除，這幾天幾乎沒有必要，因為優良的麻醉藥和監測。有些人認為最好放棄該程序，並在間隔後重新進行探索。

　　在鼻內入路過程中，通常在顱底鑽孔和硬腦膜開口結束時直接進入顱底腦膜瘤，然後逐漸減重。因此，腦部腫脹通常不是問題。較大的腫瘤通常不適合經鼻切除。

　　出血

　　解決術中出血的最好方法是預見出血的可能性。應根據放射學特徵適當安排輸血。在某些情況下，應考慮術前栓塞。病變的順序性凝結和斷開通常會使顱底腦膜瘤幾乎完全脫血管，但是，偶爾可能會看到小分支的腦膜寄生蟲。這與內部腫瘤減滅相結合是最常用的切除技術。從腦膜表面仔細解剖對於防止損害大腦正常脈管系統至關重要。保持蛛網膜下腔平面是防止「過路」血管和穿刺孔的關鍵。

　　對神經和血管結構的損害

　　顱底的腦膜瘤與一個或多個顱神經，腦或腦幹的基底表面以及顱內血管緊密接觸。蛛網膜是對顱神經和神經幹（包括腦幹）的更佳保護層。應當仔細解剖以從顱神經和腦幹解剖腫瘤，同時保留pia蛛網膜層。如果後顱窩顱底腦膜瘤，必須特別注意穿過後顱窩的神經。有時，這些腫瘤的某些部分緊密附著在主要血管的外膜上。在這裡，為了避免神經/血管損傷，最好保留一些腫瘤（下圖）。在這些情況下，術中監測對於識別顱神經和預防醫源性損傷非常有用。

　　圖：（a）軸向造影后磁共振成像大腦顯示右側大蝶骨翼型腦膜瘤，具有質量效應，中線向左移動。（b）CT血管造影描繪了包繞大腦中動脈（MCA）的腦膜瘤。（c）導航快照，以指導定位和了解在腫瘤周圍橫穿/運行的主要血管的關係。（d）術中通過腦膜瘤的MCA圖像。（e）術後CT腦平片顯示部分腫瘤包裹了MCA。

　　如何減少腦膜瘤手術後遺症?INC德國巴特朗菲教授詳解

　　世界顱底腫瘤手術大師德國巴特朗菲教授指出，一般腦腫瘤都以手術安全切除為主，腦膜瘤也不例外，但其最大的難題仍是手術難以切除乾淨，極易復發，以及正常神經功能的保留。除了腦膜瘤本身的級別（WHO I級、II級、III級）以外，腦膜瘤切除的程度是影響腦膜瘤復發的第一要素。特別是枕骨大孔區、大腦鐮和矢狀竇的腦膜瘤，很多醫生只切腫瘤，不切腦膜（因為腫瘤侵及矢狀竇，這是靜脈竇，容易出血，切除腦膜難度高），手術難度相對較大，徹底切除乾淨的難度也大，特別是如果能將大腦鐮、腦膜一併切除，復發的可能性及後遺症發生率極低。巴特朗菲教授在腦膜瘤安全及高切除率手術方面尤為擅長，他對於包括腦膜瘤在內的各種顱底腦內外病變手術切除都遊刃有餘。

　　巖斜區腦膜瘤手術切除，手術策略

　　後顱窩腦膜瘤佔顱內腦膜瘤的10％，而斜坡和巖斜區腦膜瘤就佔後顱窩腦膜瘤的3％至10％，可以壓迫腦幹並包裹周圍的關鍵神經血管結構。儘管醫學專家利用顯微外科解剖學和標準手術技術的巨大進步，對這種複雜的腦膜瘤有了更好的了解，但是巖斜區腦膜瘤的手術切除仍然是一項重大挑戰。

　　世界神經外聯合會(WFNS)顱底手術委員會主席Sebastien Froelich教授在其一篇關於巖斜區腦膜瘤的治療研究中（Surgical Management of Petroclival Meningiomas）詳細說明了安全手術的方法：

　　巖斜區腦膜瘤可進行巖前入路或巖後入路切開術，兩種方法可以結合使用，也可以作為更精細的手術暴露的一部分。與傳統的手術方式相比，Sebastien Froelich教授和他的團隊合作設計了一種算法，來預測切除的可能範圍，通過巖前入路暴露的範圍從顱神經III向下至IAC(如下圖)；通過巖後入路暴露的範圍從顱神經IV到頸靜脈結節的上邊緣，並通過枕下外側「乙狀竇後」入路取得了成功的手術結果。

　　轉載自INC國際神經外科醫生集團