關於心臟支架，這些您了解嗎？
白明， 醫學博士，教授，碩士生導師，蘭州大學第一醫院副院長，心臟中心主任醫師。衛生部心血管介入診療醫師培訓基地導師，甘肅省醫學會心血管病專業委員會副主任委員，甘肅省醫師協會心血管內科醫師分會副會長，中華醫學會心血管分會第九屆委員會青年委員及心律失常學組委員，中國胸痛中心認證委員會認證專家。長期從事心內科疾病診治，擅長冠心病介入、心律失常介入及先天性心臟病介入手術。
白明和他的團隊。
隨著人們生活水平的提高，冠心病的發病率也越來越高。據世界衛生組織統計，冠心病是人類尤其是高齡患者致死的最主要原因，目前全世界60歲以上人群的第1位死亡原因為冠心病，同時更為糟糕的是它在中青年人群中發病率及死亡率也呈急劇上升趨勢。迄今我國冠心病死亡人數已上升為全球第二，僅次於印度。
近年來，針對冠心病的一種微創手術治療器械——心臟支架也就是冠狀動脈支架，被植入越來越多的患者體內。「不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。當然這些均需臨床醫生進行綜合判斷後決定。」蘭州大學第一醫院副院長、心臟中心主任醫師白明稱，如果已經植入了心臟支架，就要維護支架通暢，避免支架堵塞是患者後期需要做好的事情。
了解認識冠心病
談到冠心病，就不得不說心臟的血供。「眾所周知，心臟是人體的發動機，其本質上是一座『水塔』，只不過泵裡不是水而是血液。『水塔』在人的一生中需源源不斷地向別的器官供應氧合之後的富含營養的血液，主動脈就是那根直接連接心臟和外界的最粗的核心管道，而在『水塔』向外界『供水』的同時，『水塔工人』也是需要水喝的。」白明說，這裡的「水塔工人」就是心肌，給「水塔工人」「供水」的血管就是冠狀動脈。當冠狀動脈血管出現病變時，心肌這些「水塔工人」就會因為少水喝或沒水喝而生病，也就是出現了心肌缺血而得了冠心病。「水塔工人」因為少水喝（冠脈狹窄）而罷工我們可以簡單認為其得了「心絞痛」，當供水恢復後這些「工人們」又回來工作。但當「水塔工人」直接被斷水（冠脈堵塞）後，就會有部分「工人」被渴死，部分罷工，這種情況我們可以簡單認為其得了「心梗」。不管「心絞痛」還是「心梗」，兩者都屬於冠心病的範疇。
最新的臨床診治指南中將冠心病分為穩定性冠心病和急性冠脈症候群（ACS）兩類。「相對於穩定性冠心病，急性冠脈症候群對於病人的威脅更大，得了冠心病被急救的對象往往是患有急性冠脈症候群的病人。」白明介紹，急性冠脈症候群的早期識別及正確處理與患者預後（根據經驗預測疾病發展情況）密切相關。患者多以胸痛或胸部不適為首發症狀，可導致心律失常、心力衰竭、甚至猝死。基於急性冠脈症候群發病急、病情變化快等特點，如能儘早識別，及時採取恰當的治療方法，則可大大降低病死率。對於急性冠脈症候群患者而言，在進行完快速評估後，治療上主要包括藥物支持治療和冠脈血運重建，兩者缺一不可，而再灌注策略中最常選用也是最迅捷有效的方式便是經皮冠脈介入治療，其中大部分病人需要行冠脈支架植入術。
近年來，大多數三級和部分二級醫院的心血管內科均建有心導管室可以開展急診PCI手術，尤其國內新建立的胸痛中心網絡，使更多的ACS病人獲益。甘肅省在蘭州大學第一醫院心內科牽頭下已建立了胸痛中心聯盟及網絡，其中蘭大一院胸痛中心被評為胸痛中心全國示範中心。
不是所有的冠心病患者都需要植入支架
心臟支架是適用於冠心病患者的治療手術。「冠狀動脈藏在身體之內，肉眼是不可見的，於是醫生們將可在射線下顯影的藥物（造影劑）選擇性注入冠狀動脈中，在射線上我們就可以看到冠狀動脈腔內的情況，這就是冠狀動脈造影。」後來冠脈支架應運而生了，它通過金屬記憶與應力將原先狹窄的病變撐開，使得近端的血流能夠順暢地流到遠端，恢復心肌灌注。
據悉，心臟支架主要材料為不鏽鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金，經歷了金屬裸支架、藥物洗脫支架、生物可吸收支架的研製歷程。現國內外主要使用藥物洗脫支架，第一代 DES(西羅莫司DES和紫杉醇DES)採用永久材料作塗層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內皮化不良風險。2006 年後逐漸上市的新一代 DES 採用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物（包括百奧莫司、依維莫司）和佐他莫司以及生物可降解材料作塗層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES處管壁較早內皮化，降低了新生內膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內血栓形成的發生率。
什麼樣的情況下需要安裝心臟支架？白明說，不是所有的冠心病都需要植入支架，冠脈病變的狹窄程度和穩定性是決定支架是否植入的最關鍵因素。除了冠狀動脈造影之外，我們還可以使用腔內影像學評估工具如血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層顯像（OCT）來精確測量管腔面積、斑塊負荷、斑塊性質、血栓負荷和性質、血管狹窄率、支架膨脹及貼壁情況，通俗地說就是看「血管堵得厲不厲害，為什麼堵」；我們也可以使用壓力導絲測量血流儲備分數（FFR）在功能學上評估，通俗地說就是看「血流夠不夠用」。常規的冠狀動脈造影建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否幹預的決策依據。國內病變直徑狹窄≥90%時（左主幹病變直徑狹窄≥50%，且有缺血依據）可直接幹預；病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或血流儲備分數（FFR）異常的病變進行幹預。目前「0.80」是建議的FFR評估心肌缺血的參考標準，FFR<0.75 ffr="">0.80 的病變為藥物治療的指徵。
家住蘭州市七裡河區的王女士的經歷就是一個鮮活的例子。
2019年夏日的一個清晨，王女士早起刷牙時突然覺得胸口憋悶，持續5分鐘不緩解，遂趕緊撥打了120電話，救護車在20分鐘內將其送到了蘭大一院胸痛中心，心臟重症監護室的值班醫生經胸痛中心網絡會診調閱了發病心電圖後,考慮急性前壁ST段抬高型心肌梗死，在徵得家屬同意後繞行急診科和監護室，直達心內科導管室行急診冠脈造影檢查，結果提示王女士的前降支血管近端重度狹窄，在進行血栓抽吸開通血管後完善了OCT檢查，但並未發現血管內膜下有明顯的斑塊負荷，考慮自發性冠脈夾層，遂未植入支架，強化藥物治療。3個月後，王女士再來複查OCT時，發現其心梗發生時破損的內膜已經基本修復，OCT精準的判斷為她免去了一次支架植入。
急診介入治療：具備高危標準，24小時內是「黃金段」
急性冠脈症候群是心內科的急危重症，致死致殘率高，必要時需要ECMO（體外膜肺氧合）和IABP（主動脈球囊反搏泵）等心臟輔助裝置下行經皮冠脈介入治療。
對此，同是醫護人員的魏先生印象深刻。
今年8月份，魏先生在單位門口散步時突然感到胸口劇烈疼痛，心慌得厲害，身體一陣陣地發虛，當他剛被家人送到蘭大一院急診科之後就什麼也不知道了。此時所發生在魏先生身上的是心室顫動，這種心律失常在院外沒有AED（自動體外除顫器）的情況下是不太有搶救機會的，經緊急處理後魏先生的呼吸仍沒有恢復，血壓只有40/20mmHg，蘭大一院心臟中心遂緊急啟動了ECMO（體外膜肺氧合）團隊，在ECMO、呼吸機及IABP輔助下在心導管室為魏先生開通了閉塞的血管，植入冠脈支架。三天後，魏先生醒來，一周後ECMO撤機，三周後康復出院。
怎樣的情況下需要急診介入，或需要心臟支架治療？白明介紹，急性冠脈症候群又可分為兩類，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈症候群（NSTE-ACS）。兩種問題都需要在適合的條件下儘快開通罪犯血管（是指心肌梗死相關動脈），恢復冠脈血流，儘可能減少總的缺血時間，挽救心肌。
STEMI患者建議：1.在急診時間窗（一般指24小時內）內儘快完成血運重建，「時間就是心肌」，在初發或發作嚴重胸痛、氣短、心悸等症狀後一定要及時到醫院進行識別，如果確診，在時間窗內儘快完成介入手術，必要時支架植入；2.如果首診的醫院沒有介入手術資質，則儘快轉診到有手術資質的醫院進行介入治療（2小時內），如不能及時轉運且又在溶栓治療時間窗內，則先進行溶栓治療後再於發病24小時內行冠脈造影檢查，必要時支架植入。
NSTE-ACS具有以下極高危標準之一的，建議立即採取介入治療（＜2小時）：（1）血流動力學不穩定或者心源性休克；（2）儘管接受了治療，但仍有反覆或頑固性心絞痛發作；（3）危及生命的心律失常；（4）心肌梗死的機械併發症；（5）心力衰竭與NSTE-ACS明顯相關。而對於有以下任何高危標準的患者，建議在24小時內採取早期介入治療：（1）高敏肌鈣蛋白陽性；（2）動態的或可能是新的連續ST/T改變，提示進行中的缺血；（3）一過性ST段抬高；（4）GRACE評分＞140。對於被認為是低風險的患者，建議在適當的缺血檢測或冠脈CTA檢測到阻塞性病變後採取選擇性介入策略。
術後要規範用藥及時複查
接受了心臟支架植入術後的患者，在往後的日常生活起居中，需要注意些什麼呢？白明進行了詳細解答。
有些患者擔心，在心臟支架術後，支架會脫落嗎？白明稱，如果血管嚴重的扭曲或鈣化，在植入支架過程中可能有「脫載」風險。但是，支架成功植入血管內後，在日常生活甚至是運動狀態下都不會再導致支架脫落。支架術後仍可能有心絞痛症狀或再發心梗，植入支架不能一勞永逸，如不堅持規律服藥、積極控制冠心病危險因素（包括血壓、血糖、血脂、吸菸等），不保持良好的生活習慣並定期門診複查，依然有可能發生支架內血栓形成、支架內再狹窄或其他血管的病變形成或者加重。規範的服藥及良好的生活方式均有助於降低冠心病復發的風險。
需要提醒的是，冠心病是一種慢性病，其治療是一個長期的過程，藥物治療除了保護嚴重狹窄經支架植入術後的血管，還要預防其他正常或者輕度狹窄的血管繼續加重，醫生會根據患者具體情況制定相應的長期服藥方案。
冬季來臨，冠心病患者在預防上需要注意哪些問題？白明建議，堅持按醫囑用藥，包括抗血小板聚集藥物、控制心率、血壓、血脂、血糖的藥物。做好定期複診，及時了解術後病情控制情況。生活中起居有常，飲食要保持低脂飲食，少攝入肥肉、動物內臟等高膽固醇食品，注意飲食衛生，每餐八分飽為宜，戒菸酒檳榔。穿衣要注意保暖，隨季節及時增減衣物。冬天易因寒冷引起血管收縮，導致血壓升高及誘發血管痙攣、急性血栓形成，使冠心病發作。急救藥盒放在床頭，以備急用。
文/圖 掌上蘭州·蘭州晨報首席記者 歐陽海傑