原創 Jerry Liu 陌上美國
星期一
陌上美國
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編者按
傳遞「藍藍日記」的精神，記載我們這個時代。今天的日記由醫生朋友跟大家講述最新的伊利諾伊芝加哥防疫。
截止4月20日美東時間4pm，美國總確診人數已達78.4萬人，4.1萬人死亡。紐約州25.2萬人確診，1.88萬人死亡。新澤西8.9萬人確診，4377人死亡。麻州3.8萬人確診，1710人死亡。伊利諾州排在第七，3.04萬人確診，1290人死亡。
因為全球需求量急劇下跌，今日美國原油價格跌到-2美元一桶，歷史上絕無僅有。股市今日因此下跌近600點，有可能又進入新一輪的振蕩期。
2020 04 12-20
芝加哥
這周俺的任務轉為在醫院裡看病人。如果說前兩個星期是在地下和後方，這一周的任務是在危險係數比較大的前線。
第一天去醫院上班的時候心裡有點激動和緊張，不知道已經久違了快三個星期的醫院現在變成了啥樣子。車快開到醫院入口處時便遠遠看到新的標語："Heroes work here" (英雄們在這裡工作）另外附近路邊還有不少大大小小寫滿慰問醫護人員的標語牌。
這些讓俺感到很大鼓勵，同時也有些壓力，因為以前曾在一個小品裡聽過，曾經差點當上英雄的人後悔的時候會說：當時咬咬牙不就挺過來了嗎？於是心裡提醒自己儘量堅持不要做出有愧於英雄稱號的事情。
醫院和附近的社區也有很多互動。比如醫院送給社區的T-Shirt鼓勵大家呆在家裡。醫院也收到很多附近學區的小朋友們寄來的讚美醫護人員的畫和卡片。
伊州的疫情目前雖然還處於高峰期，但已經過了拐點。雖然因為檢查更普及和容易了，所以每天呈陽性的病人還有一兩千人，但是症狀比較嚴重需要住院的病人並沒有增加反而有減少的趨勢。
目前俺所在的醫院從早期只有一兩個增加到已有二三十個確診的新冠病人，但過去這一周每天人數是在穩定甚至減少，從上周的三十幾個減少到二十幾個。ICU利用率從一兩周以前的80-90%減少到60-70%，呼吸機的利用率也減到了50%以下。
看來醫療系統在新冠這個隱形而又無情的敵人的進攻之下彎曲了但是沒有折斷，而且現在已經開始了反彈的趨勢。這幾天不斷看到慶祝曾在呼吸機上一兩周的病人痊癒出院的場面，對於士氣是很大的鼓舞。
醫院裡與三周以前最大的變化就是所有人一律戴上口罩，醫護人員也都穿上了外科工作服。在有新冠病人的病區要改戴N95口罩還有頭罩和眼罩。醫院裡的物資現在已經比較充足，每一班都可以看到這樣的送彈藥的小車，裝滿了口罩、防護服和消毒用品不斷送到病區來。而且醫護人員雖然有少數感染，但絕大部分都安全，沒有讓俺看到讓人擔心的又一波，說明目前的保護措施還是有效的。
俺過去這一周每天要看的病人裡平均有兩到三個新冠病人，主要有三類。一類是在正在做化療的病人有COVID19感染，這樣的病人免疫系統由於化療的影響所以症狀一般比較重，但幸好上周看過的幾個病人目前都有好轉，還沒有上呼吸機的，只是有位病人被命令趴在床上睡覺，據說這對肺部供氧有幫助。第二類病人本來與俺們無關，但是因為新冠感染造成白細胞或血小板低。這樣的病人往往是看一看沒啥別的問題，然後也沒啥好辦法只能繼續觀察。第三類是出現新血栓（靜脈或肺動脈）最近新發現新冠可以激活人體的凝血系統，有不少突然死亡的病人很有可能是因為肺栓塞。在俺的建議之下，所有新冠病人的D-dimer如果升高就都上了抗凝藥物。
過去這周也隨時閱讀有關資料及與其他醫生朋友們討論，對於新冠的治療有了一些新的理解。新冠發病初期很像一般的感冒，造成重症的原因是由於炎症反應在全身造成的併發症，如凝血症及肺炎，特別是造成急性呼吸系統窘迫綜合症即ARDS。所以除了直接殺死病毒的藥物之外，能有效調節人體免疫系統進而控制炎症反應的藥物也會對新冠有很好的療效。
羥氯喹(Hydroxychloroquine)不僅可以殺死病毒，而且還有調節免疫系統的作用，所以這個藥目前在一些報告中顯示了治療新冠的效果。但還需要更大的臨床實驗來證明。因為這樣的臨床實驗需要時間，而且這個藥已經在人體上用了許多年治療象紅斑狼瘡這樣的自身免疫病並證明是安全的，所以現在很多醫院都給新冠的住院病人用了這個藥。
俺們的醫院也是一樣。據俺的觀察，基本沒啥副作用，而且症狀較輕的病人好轉很快。但是因為俺的觀察也沒有對照組，所以不能得出科學的結論。反正俺自己沒有疑問會給自己的病人開這個藥。短期服用不會造成視網膜問題，如果和阿奇黴素(azithromycin)合用要做心電圖，但據俺了解本院還沒有一例因為這個藥物組合造成心律失常的。
「人民的希望」 (Remdesivir)目前看來還是很有希望的。這個藥的機理俺在過去的手記裡已經討論過了。它的作用是直接殺病毒，沒有免疫調節作用。目前有幾個報告顯示了它治療新冠的效果，但也還要更多試驗才能證明。
這個藥比較貴，也不是很容易搞到，所以很多情況下是給重症病人用。但俺覺得很多重症病人的症狀已經不是病毒直接，反而是人體自己的免疫炎症反應造成的，如果把人民的希望全部用在重症病人身上會掩蓋它對新冠真正的作用。所以也許還是早些用效果會更好。拭目以待，俺的這個經驗和想法也許為被今後的科學報告證明。因為根據老劉多年的行醫經驗，自己很多的直覺最後證明都是對的。
最近對白介素6抑制劑(IL-6)inhibitor的作用有了第一手資料。這類藥物有幾個，目前用得比較多的是tocolizumab(中文大概譯成「託珠單抗」）這類藥以前主要是用於癌症免疫治療過程中出現的cytokine storm (細胞素風暴）拿來用於新冠重症病人的免疫炎症反應很有道理。目前的報告也顯示了很好的效果。俺們醫院的ICU 主治已給幾位重症新冠病人用了，他對這個藥讚不絕口，跟俺說這可能是近來病人上呼吸機的少了，而且上去的能很快下來的主要原因。俺也親眼看到一個眼看不行了要上呼吸機的病人用了這個藥兩三天後就下床了。俺想這種治療的機理既然是被證明了，會有越來越多的人從事這方面的研究，會有更好的藥物和發現，讓新冠這個病不再那麼可怕。
總而言之，俺還是對人類能最終戰勝新冠這個敵人堅信不移。COVID-19這個敵人隱形也罷，瘋狂也罷，狡猾也罷，折騰了這幾個月，它的幾個招數在人類面前應該說已經使盡了。現在應該輪到人類用自己的智慧，用各種不同的辦法打敗它，趕走它，直到它在比它更聰明更強大的人類面前毫無辦法只能無條件投降為止。
這周感覺醫院裡的氣氛也改變了。從幾周前的緊張和恐懼，變得越來越平和及有序。醫護人員之間的關係也更親密，因為已經成了同一戰壕的戰友。唯一還有點不習慣的就是看到的人們都是戴口罩而不是全臉。ICU的護士發起了一個遊戲，把嘴的圖案貼在口罩上，讓ICU裡不時傳來笑聲，搞得連病人都跟著豎大拇指。於是俺也貼了一個，非但沒有嚇跑其他人，反而有護士來和俺合照。院領導在樓道裡看到了也只笑笑搖搖頭沒說啥話。也許緊張的戰時就是需要開玩笑放鬆一下，而且Laugh is the best medicine.
俺在癌症病區看到俺的兩個護士好友貼得太近，其中一個還在打電話。於是提醒她們要注意social distancing. 其中一個護士告訴俺她是在聽自己的先生正在跟另外一位講什麼，還開玩笑說她們巴不得感染上了，就可以休假在家觀察。於是俺說也要加入，要得三個人一起得，誰也跑不了......
昨天是俺這一周任務的最後一天，離開醫院的時候還有點捨不得的感覺，因為再回來就要兩周以後了，也許那個時候疫情將會接近尾聲了。回頭又看到門口的地上不知道哪一位用粉筆寫的這句話：We rise by lifting others. 這也許代表了醫護人員現在心裡最想說的話。
在這個非常時期全人類都在被一條同情的紐帶聯繫在一起，這個時候救別人也是在救自己。想想過去這一周在醫院裡雖然不能不說是險象環生，但俺可以坦然地說還是從容面對，咬咬牙挺過來了。
最近俺周圍的朋友鄰居們知道俺是醫生，時常聽到鼓勵的話說俺是英雄。俺的回答總是：Thank you. You are also. 俺曾說過，一個英雄並不是一個人在創造好的場合裡表現了自己，而是在別人都活不下去的困難條件下他還能活下來。在這個非常時期，大家不管做什麼，在家裡的或在外面的，地下的或者是地上的，前線的還是後方的，只要做好了自己應該做的，是問題的解決者而不是創造者，能咬咬牙挺過來的，就都是英雄。
希望多年以後再重新看這段手記，還能無愧地和大家一起紀念這段不平凡的時光，一個創造了無數英雄的時光。
原標題：《疫情中的美國 · 芝加哥-醫院如何治療新冠》
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