核心提示：一個懷疑患有腎病的患者到門診就診，腎病專科醫師通常要考慮以下幾個問題：（1）是否有腎病？（2）如果有腎病，是急性還是慢性？（3）該腎病，是腎小球疾病、腎小管間質疾病還是其他疾病？（4）該腎病是原發的還是繼發的？（5）為了明確這些問題，需要做哪些輔助檢查。
一個懷疑患有腎病的患者到門診就診，腎病專科醫師通常要考慮以下幾個問題：(1)是否有腎病？(2)如果有腎病，是急性還是慢性？(3)該腎病，是腎小球疾病、腎小管間質疾病還是其他疾病？(4)該腎病是原發的還是繼發的？(5)為了明確這些問題，需要做哪些輔助檢查。
1. 腎臟病有哪些表現？如何才能知道是否患有腎臟病？
腎臟位於腰部脊柱兩側，是人體的重要器官，主要功能是生成尿液，排出代謝廢物，維持機體水、電解質、酸鹼平衡和內環境的穩定;腎臟還生成促紅細胞生成素、活化維生素D3，促進骨髓紅細胞生成，調節鈣磷吸收、排洩和骨的代謝。中醫認為，腎為先天之本，腎藏精、主水、主納氣、主骨、生髓，開竅於耳和二陰，其華在發。當然，中醫「腎」的概念比西醫「腎臟」的概念更豐富。
腎臟患病時，首先表現為尿的異常，如無尿、少尿、多尿等數量異常，低比重尿、血尿、蛋白尿、糖尿、胺基酸尿等質量異常，尿頻、夜尿增多等頻次異常等。腎功能受損後可能表現為水、電解質、酸鹼平衡失調(水腫、高血壓、低鉀或高鉀血症、低鈣血症或高磷血症、代謝性酸中毒等)，代謝廢物蓄積(血尿素氮、肌酐、尿酸增高);嚴重的患者可出現貧血和腎性骨病。
因此，當人們出現尿量、尿的次數增多或減少，尿的顏色變紅、變白或渾濁或尿泡沫增多，夜尿增多，應該到醫院檢查是否有腎病。如出現顏面或下肢水腫、高血壓，更應該注意是否有腎病的存在。如出現不明原因的貧血、腰痛、腰膝酸軟、乏力，也應該檢查一下是否有腎病的存在。
由於很多腎臟病早期沒有任何不適的表現，只有健康體檢才能發現，因此建議人們每年定期進行1次健康體檢，內容至少包括尿常規，血尿素氮、肌酐、尿酸及腎臟B超。尤其是患有高血壓、糖尿病以及有腎臟病家族史的個體和早產、出生低體重的個體，這都是容易患腎臟病的高危人群，更應該定期健康體檢。
2. 急性腎臟病變和慢性腎臟病變的區別？
一旦考慮有腎臟病，首先需要回答的問題是急性還是慢性，這一點非常重要。因為急性，無論是急性腎炎、急性腎衰竭還是急性尿路感染，大多數情況下，經過適當的治療病情是可以逆轉、恢復正常的;而慢性腎炎、慢性腎衰竭和慢性複雜性尿路感染(如尿路有畸形或支架等異物存在、慢性腎盂腎炎等)，治療比較困難，難以完全治好。
急性和慢性腎病的鑑別，主要依靠病史和輔助檢查。從時間上來說，急性通常是指病程3個月以內， 持續3個月到半年以上的通常是慢性。腎炎通常只有一次急性，再次發作一般認為是慢性腎炎急性發作，也可以是慢性腎臟病基礎上的急性加重。因此，如果兒童或年輕時曾患過急性腎炎，成年再次出現腎炎表現，都視為慢性腎炎。腎衰竭和尿路感染，可以多次發生急性腎衰竭、急性尿路感染;只要是一次發病，治後再次發病，都可以視為急性。如果一次急性發病，持續3個月都治不好或好不全，就視為慢性腎衰竭和慢性尿路感染。
除了病程和病史外，一些表現和輔助檢查也是鑑別急性和慢性腎病的重要指標。如果1個月左右前曾患感冒或身體某處感染，後突然出現顏面浮腫、高血壓，血尿、蛋白尿，血清抗「O」增高、血沉加快、補體C3降低，腎臟體積偏大，提示有急性腎炎症候群的可能，尤其是青少年更應該注意。如果感冒後1-2天內甚至感冒當天就出現肉眼血尿的，往往不是急性腎炎，而多半是慢性腎炎急性發作(如IgA腎病發作性肉眼血尿)。如一已婚女性，同房或勞累後出現尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，查尿紅細胞、白細胞增高，則提示是急性尿路感染。如出現夜尿增多、貧血、低鈣高磷血症及繼發性甲狀旁腺功能亢進(iPTH增高)、腎臟體積縮小，通常是慢性腎臟病或慢性腎功能不全。
3. 腎小球疾病和腎小管間質疾病的區別？
腎臟疾病的表現都是與其生理功能密切相關的。腎小球的功能主要是濾過和屏障功能，因此，常見的腎小球疾病，如腎炎症候群、腎病症候群，主要體現在濾過和屏障功能障礙，表現為畸形紅細胞尿，不同程度的蛋白尿(包括以白蛋白為主的選擇性蛋白尿、大分子量蛋白尿與小分子量蛋白尿同時存在的非選擇性蛋白尿)，腎小球濾過率下降，水腫，高血壓，氮質蓄留等。
腎小管的功能主要是重吸收和排泌、尿液濃縮和稀釋，因此，腎小管間質病變，如急性、慢性腎小管間質性腎炎、大多數的藥物性腎損害、重金屬中毒、成人顯性遺傳性多囊腎病、腎髓質囊性病、海綿腎以及各種先天性腎小管疾病等，主要表現為小分子蛋白尿(尿溶菌酶、NAG、β2微球蛋白等的排洩增多)，尿蛋白定量一般不超過1.5g/24h。常伴有尿比重或尿滲透壓低、腎性糖尿、胺基酸尿、夜尿增多以及由於尿鉀排洩太多所致的低鉀血症等。
4. 原發性腎臟疾病與繼發性腎臟疾病的鑑別？
無論是腎炎還是腎病或腎小管間質疾病，都分為原發和繼發兩大類。所謂原發性腎炎或原發性腎病，就是至今為止原因不明的腎小球疾病，常常與免疫異常有關。繼發性腎炎或繼發性腎病就是由於其他明確的原因所致的腎炎或腎病，如B肝相關性腎炎，就是由於B肝病毒感染腎臟所致的腎小球腎炎;糖尿病腎小球病，就是糖尿病所致的腎小球病;高血壓腎損害，就是高血壓所致的腎臟損害。
原發性疾病通常是一種排除性診斷，只有排除繼發性疾病後才能診斷原發性疾病。如原發性腎小球腎炎的臨床診斷必須具備2個條件，有腎小球腎炎的臨床表現，如血尿、蛋白尿等;第二，必須排除繼發性腎小球腎炎，如B肝相關性腎炎、過敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎等。原發性腎小球腎炎有很多病理類型，不同病理類型的腎炎治療和預後不一樣。雖然根據臨床表現，可以推測其可能的病理診斷，但要明確其病理診斷，需要腎組織穿刺活檢。如果一個患者安靜狀態下尿檢查，有明確的畸形紅細胞增多(每高倍視野>3個)，合併有顯性蛋白尿(尿蛋白定量>0.5g/24h)，排除腎小管間質疾病，即可考慮腎小球疾病，如果合併顏面或下肢水腫以及高血壓，腎小球疾病可能性更大。如果想明確其病理類型，建議腎活檢病理檢查。原發性腎小球疾病常見的病理類型有：腎小球輕微病變、腎小球微小病變(腎病症候群)、局灶節段性腎小球硬化、毛細血管內增生性腎炎、繫膜增生性腎炎(非IgA沉積)、IgA腎病、膜增殖性腎炎、新月體腎炎、膜性腎病、硬化性腎炎等。有很多腎小球腎炎(或腎小球疾病)，即使做了腎活檢，也很難鑑別是原發的還是繼發的，仍然需要結合病史和必要的輔助檢查等臨床資料進行鑑別診斷。
5. 為了明確腎病診斷通常需要做哪些輔助檢查？
懷疑患有腎病的患者到門診就診，在詢問病史和體格檢查後，通常需要進行一些輔助檢查。要明確是否有腎病？腎病是急性還是慢性？是腎小球病還是腎小管間質病？是原發性腎病還是繼發性腎病？根據目的不同，所需檢查的項目不一樣。以下檢查項目是需要考慮選查的項目：
(1) 尿液檢查：尿常規、尿紅細胞形態+計數、尿白蛋白/肌酐比值、24小時尿蛋白定量、尿溶菌酶、尿NAG、尿β2微球蛋白、尿滲透壓(禁水12小時)、尿κ和λ、尿細菌培養+菌落計數+藥敏、尿脫落細胞檢查等。
(2) 血液檢查：血常規、血生化(除肝腎功能電解質和血糖、血脂、尿酸外，還應包括血白蛋白、總蛋白和血清胱抑素C)、血清免疫學指標(、C3、C4)，ANA、抗多肽，血清蛋白電泳，血κ和λ，凝血指標(D-二聚體)，B肝、C肝等感染性指標等。特殊病例，需要檢查ANCA，抗GBM抗體，T細胞、B細胞和IgG亞型，血清抗PLA2R抗體，腫瘤標誌物等。
(3) 影像學檢查：腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺B超，腎動脈超聲，腎靜脈超聲，肝膽胰脾超聲，靜脈腎盂造影，雙腎CT平掃(必要時+加強)，同位素腎圖，腎臟MRI，心電圖、心臟超聲，胸部X平片或胸部CT等。由於造影劑對腎臟有一定的不利影響，因此要嚴格掌握適應證，必要時提前水化或造影后多飲水。(文字來源：謝院生好大夫)
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