記者 樊旭
「疫情發生對醫院運營的打擊很大，資金鍊越來越緊張，確實很難運轉下去了。」黑龍江五常市某民營醫院副院長劉光（化名）告訴界面新聞。
這家一級綜合性民營醫院成立兩年左右，年初新冠疫情爆發後，在防疫要求下，除發熱門診外，連續數月全面停診，正面臨嚴重的資金壓力。
劉光表示，今年以來，當地的民營醫院都或多或少面臨同樣的生存困難，他認為醫保資金的墊付問題是主要原因之一。
「一方面，疫情的衝擊導致醫院大幅減收，而另一方面，醫院墊付的醫保資金卻在不斷擴大，對運營造成兩頭夾擊」，劉光說。
據界面新聞了解，為控制醫保基金安全，當前我國大部分地區醫保支付實行總額預算制，即「總額預算、超支分擔」。具體操作上，醫保部門一般按月、按相應標準將醫保資金撥付給醫院；對於超支的部分，醫保部門與醫院按照一定的比例實行風險共擔制，進行年度清算。但是，醫院與住院患者往往實行的是實時結算制，即根據醫保報銷規定，醫院按照實際住院費用的相應比例將醫保資金墊付給患者。
劉光所在醫院與當地醫保中心籤訂的《五常市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第31條規定，「甲方每月按乙方申報確認的醫保支付金額的90%撥付，另10%部分年終經考核評分後一次撥付……甲方與乙方建立醫保基金風險分擔機制，乙方年度超出人均次撥付金額的醫療費用，甲方經核准按照40%-80%標準與乙方進行清算（因不可抗拒因素導致超標另行處理）」（編者註：甲方為當地醫保經辦中心；乙方為醫療機構）。
根據這項協議及補充協議，對於城鎮職工醫保而言，2020年該民營醫院可支付總額為10萬元，年終醫保中心與其一次性結算；對於城鄉居民醫保而言，醫保中心按年度平均每一住院人次結算費用1500元與醫院進行結算，目前，每月醫保中心會按照每一住院人次1500元的標準（實際按90%，即1350元）將上月的醫保資金撥付給這家醫院。
與全國平均水平相比，這一總額預算水平相對偏低。根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年職工醫保次均住院費用為11888元，實際住院費用基金支付75.6%；居民醫保次均住院費用7049元，實際住院費用基金支付59.7%，其中在三級、二級、一級及以下醫療機構的次均住院費用分別為12350元、6076元、3281元，實際住院費用基金支付比例分別為53.5%、64.1%和69.9%。
劉光認為，作為一家以外科手術見長的綜合性醫院，每月收到的醫保資金相對有限，而醫院向患者墊付的醫保資金規模又較大，在本就困難的疫情年份，醫院的資金鍊變得越發脆弱。
雖然年終考核後醫保中心會對超出定額的部分與醫院進行共同分擔，但對於已經經營受困的醫院來說，即將到來的年終似乎也變得遙遠起來。
據界面新聞了解，在疫情衝擊下，今年以來全國多地都在總額預算下，對醫療機構提前預付了一部分醫保資金，以做好醫療保障工作。不過，劉光透露，當地相關部門僅把這項政策用於公立醫院，並未涉及民營醫院。
黑龍江省五常市基本醫療保險經辦服務中心負責人趙萬玲向界面新聞解釋稱，預付款流向公立醫院，一方面是因為公立醫院承擔著主要的抗疫工作和責任，提前預付以疏解壓力；另一方面則是鑑於某些地區發生過預付醫保資金後醫院「跑路」的現象，因此，從保護基金安全的角度考慮，預付款暫未涉及民營醫院。
從全國層面來看，醫保部門在對民營醫院撥付醫保資金的問題上一直都相對謹慎，比如嚴格控制總額預算、定期或不定期監督檢查以防範過度醫療和欺詐騙保行為等。
醫院績效成本管理專家、北京譽方醫院管理中心首席顧問秦永方對界面新聞表示，對民營醫院的監管更加嚴格可以理解，這也是出於對保護醫保資金面安全的考慮。「醫保的蛋糕就那麼大，而且有些地方醫保資金池比較緊張甚至有穿底的風險，所以保障資金的可持續至關重要」。
國家醫療保障局數據顯示，近年來，全國基本醫療保險收支壓力正在加大，支出增速持續高於收入增速。2019年，全國基本醫療保險總收入24421億元，比上年增長10.2%；總支出20854億元，比上年增長12.2%。其中，2019年全國居民醫保基金收入8575億元，支出8191億元，分別比上年增長9.3%和15.1%；結餘率（收支差額除以收入）從上年的10%下降至4.5%，2009年結餘率高達33.7%，但過去十年間呈逐步下滑態勢。
在醫保資金漸漸入不敷出的背景下，社會資本參與辦醫的困境如何解決？
鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構是醫療體制改革多年以來的重要方向之一。2019年6月，十部委更是聯合發文提出限制公立醫院數量，為社會辦醫留足發展空間。
但從現實來看，由於開辦民營醫院投資金額大、回報周期長，在醫保資金支持不充分不及時的背景下，發展空間相對受限。此外，在「控費」和「嚴管」的總基調下，現行醫保支付政策在分擔比例和監管執法等方面賦予了地方相關部門較大的自由裁量權，極容易出現「過度檢查」、「以罰代管」等破壞營商環境的行為。
山西太原某民營醫院院長宋玫（化名）對界面新聞表示：「運營民營醫院的成本蠻高的，至少三年之內虧損是肯定的。如果三年能夠回本，那就是不錯的項目了。綜合民營醫院相對於公立醫院不易有優勢，可能會面臨的最大問題就是資金流問題，而現行的醫保支付方式和政策確實可能會加重醫院的運營困難。」
從制度設計上來看，總額預算制的出發點在於推動醫院控制成本、減少不合理醫療費用。但在實際操作中，這種支付方式不僅引發了醫院通過拒絕患者入院、減少醫療服務來實現控費的亂象，還容易導致醫保中心和醫療機構的「對峙」。
中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬對界面新聞表示：「『總額控費』的預算額度是參考往年歷史數據確定的，醫保部門的自由裁量權並不大，但這也確實會造成額度分配在一定程度上有所固化，民營醫院的抱怨是有道理的。」
實際上，由於「總額控費」的方法較為簡單粗糙，近年來醫療保險體制已在持續探索和改革中——按病種分值付費（DIP）、按疾病診斷相關分組付費(DRGs)等較為精緻的醫保支付方式陸續展開。朱恆鵬認為，這類新型支付模式將使醫保資金的支出更加精細化。
DIP和DRGs溯本同源，其理念是通過累積和整合海量病例和治療數據，形成數以萬計的疾病分組和付費單元資料庫，最終實現精細化支付。相較一概而論的「總額控費」，新模式相當於將醫保資金的使用細化到了每一個病種上。
今年10月，國家醫療保障局發布《關於印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，進一步完善新模式，推出了DIP和點數法總額預算相結合的醫保支付改革方式。
該模式的核心之一在於，試點地區將「不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費」。
通過這一方式，各醫療機構得到的醫保資金能夠實現動態調整，可以同時達到區域總額控費和合理補償的目標，有助於緩解醫保中心和醫院之間的潛在利益衝突。
不過，專家也表示，醫保支付方式終究是一種價格機制，解決民營醫院運營困難的問題不應過分高估醫保支付方式改革的作用。
秦永方指出：「醫保是老百姓的保命錢，絕對不能為了扶持民營醫院而從醫保政策上下文章。鼓勵和引導社會資本參與辦醫的政策重心，應該導向稅收和土地等方面。」
全國政協委員、新希望集團董事長劉永好也在今年兩會期間提出《關於後疫情時代促進非公立醫療機構發展的提案》，建議給予非公立醫療機構在土地、房屋、設備等方面和公立醫院同等的優惠政策和投資補貼；加大人才政策扶持力度，消除社會辦醫專業技術人才職稱晉升、課題申報等政策壁壘。
業內人士還表示，對於社會資本來說，選擇參與辦醫的方向也有門道，更有利、有效的參與方式在於與綜合公立醫院形成差異化，向專科方向發展。
「我所了解到的民營醫院開展的比較好的，都是專科醫院。一些項目公立醫院不開展，民營專科醫院可以填補市場空白，再加上高端服務之類的附加值，會形成自己的特色。如果是純綜合醫院的話，生存會很難。」宋玫表示。