【摘要】儘管循證醫學越來越受歡迎，但它仍然存在爭議。主要是由於證據的層次，從精心設計的、隨機的、對照的試驗中得到的結果在頂部，而非系統的臨床觀察在底部。循證醫學無法克服臨床研究和實踐之間的差距。專家們建議循證醫學應該認識到知識的多個維度和模式，包括基礎科學、生理理論、實踐專長和道德標準。這種證據的多維定義更好地描述了當代循證醫學的觀點，並可能是糾正醫生們的臨床經驗因素貶值的第一步。
【關鍵詞】國外法學，循證醫學，證據層次，隨機對照，臨床經驗，#醫療事故#
一.前言
循證醫學定義為一個雙重概念。首先，循證醫學是開發和描述基於人口的醫學證據的最優方法，他稱之為「醫學認識論學派」。其次，循證醫學「試圖描述一個以臨床研究證據為中心的臨床實踐」。循證醫學的缺陷產生於預設認識論框架的有效性。
正如人們所看到的，循證醫學沒有令人滿意地將臨床經驗、病人和醫生專業價值觀、病理生理原理和專家意見納入治療；解決辦法是將「無證據知識」（個人臨床經驗、生理原則、專家意見、對專業和病人價值觀的理解-即通常被稱為醫學藝術），集成到臨床決策中的系統。
二.循證醫學的爭議
儘管循證醫學越來越受歡迎，但它仍然存在爭議。自1990年代初該運動興起以來，提出了五種反對該運動的論點：（1)它缺乏哲學基礎；(2)證據的定義過於狹窄；(3）該運動本身不以證據為基礎，(4) 它在應用於個別患者方面的有用性有限，（5）它威脅到患者與醫生關係的自主性。
Henry等人結合這五個批評中的三個方面，提供了一個論點，他們沒有質疑循證信息在臨床決策中的價值和必要性，但他們聲稱它作為一種醫學認識論（研究我們如何知道我們所知道的）是不完整的，因為它不能解釋醫生決策過程中的所有因素。他們認識到一個關於循證醫學的奇怪事實，即儘管承諾將客觀的實驗數據提高到個人經驗之上，但它的使用不能逃避對臨床判斷和專門知識和深入理解等獨特的個人技能的某些依賴。
三.對證據的質疑
很難理解誰能批評這樣一個明顯值得的想法，如循證醫學。畢竟，誰不相信醫療決定應該基於證據？ 然而，基於證據的醫學意味著比一般的概念更具體的東西，即醫學決定應該基於現有的最好、最新的信息。
相反，這個術語指的是依賴特定類型的流行病學研究作為醫療決策的基礎。正如醫學界目前所理解的那樣，基於證據的醫學假設證據的層次，從精心設計的、隨機的、對照的試驗中得到的結果在頂部，而非系統的臨床觀察在底部。換句話說，來自數據的明確知識優先於個人醫生的臨床經驗和專業知識。
四.來自醫生的阻力
循證醫學在臨床實踐中的突出地位激起了一些醫生的反對，特別是來自老年醫務專業人員，他們也許更好地認識到醫學藝術和科學之間在感知價值方面的日益差距（出生在一個專注於循證醫學的系統中的年輕一代醫生可能無法敏銳地欣賞）。一些醫生認為循證醫學措施是「食譜醫學」的一種形式，它打折並幹擾了個別醫生的醫療判斷。
醫生的阻力也源於人們的擔憂，即一些循證醫學措施依賴於不充分和偶爾相互矛盾的信息。醫生們認為，循證醫學除了在哲學範圍上受到固有的限制外，沒有考慮到個別案例中的無形因素。換句話說，循證醫學不能取代臨床判斷，也不能充分解釋單個病例的複雜性。必須承認和解決循證醫學的局限性，以便它能夠有效地使用，而不損害病人的醫療。
五.其它證據納入中存在的問題
過於寬泛地擴大循證醫學的定義會削弱「基於證據」一詞的含義，也就是說，它只是一個新的標籤，用於混合策略和判斷稱為臨床醫學。基於證據的概念（例如，與基於經驗或基於生理學的醫學相反）的前提是給予「從臨床研究中獲得的知識」優先地位。
關於如何將其他類型的知識有效地而不是隨意地納入循證醫學，仍有許多問題。如何將無證據知識標準化，使其納入臨床實踐不會有太大的變化或武斷？ 在何種情況下，以價值為基礎或以意見為基礎的替代辦法比以證據為基礎的建議更適合於個案？醫療的標準化，確保對所有患者的高質量醫療，是否必然意味著從個性化轉變，或者我們能實現兩者？
六.循證醫學的局限性
儘管越來越多的人傾向於獲得精心設計的臨床試驗結果和系統評價，循證醫學無法克服臨床研究和實踐之間的差距。循證醫學的實際局限性包括「開發、傳播和納入醫學證據的障礙」。一方面，數據來源經常受到質疑，因為那些準備從幹預成功中獲益最多的公司資助了對其進行調查的研究。
另一方面，影響小患者群體的罕見疾病幾乎沒有臨床數據可供依賴。無論做了多少項研究或證據有多強，每個病人情況下的每一個變量都無法解釋。當證據的有效性受到質疑，某一特定主題的臨床試驗根本不存在，或者有非經驗事項需要考慮時，醫生該怎麼辦？
七.討論
如果僅僅將循證醫學的「證據」嚴格等同於「科學證據」，並將臨床專業知識等因素邊緣化，這詆毀了醫學實踐的一個重要方面。專家們建議循證醫學應該認識到知識的多個維度和模式，包括基礎科學、生理理論、實踐專長和道德標準。
這種證據的多維定義更好地描述了當代循證醫學的觀點，並可能是糾正臨床經驗貶值的第一步。儘管如此，僅僅承認這些臨床判斷維度的有效性可能會改善構成「證據」的語義問題，或安撫那些反對貶低醫療實踐藝術的人，但它並沒有解決循證醫學（實踐和哲學）的局限性）。
【參考資料】略
【作者聲明】本文編譯自「The Limitations of Evidence-Based Medicine—Applying Population-Based Recommendations to Individual Patients」。作者為Joshua J.Goldman是位於米德蘭的德克薩斯理工大學健康科學中心醫學院的三年級醫學生，也是美國醫學協會醫學學生科（AMA-MSS）生物倫理和人文委員會的副主席。