關於腎上腺素在嚴重過敏反應時的給藥方法，你真的掌握了嗎？
先來看一個真實的病例：
基本資料：患者，男性，59 歲，左肺癌腦轉移。某日上午 10:50 在輸注「紫杉醇」約 1 分鐘後，患者突然臉色通紅，球結膜充血水腫，說話含糊，陪在一旁的家屬見狀立即呼叫，此時為患者接上液體的護士 A 尚未走出病房，趕緊轉身並立即關閉輸液器並大聲呼叫。
搶救經過：護士 B 聽到呼叫後立即推搶救車趕到病房，護士 C 拿了輸液器和一袋生理鹽水立即更換，值班醫生也同時趕到床邊，此時患者呈嗜睡狀態，呼之可應答，雙眼瞼紅腫，結膜充血明顯，全身皮膚溼冷伴發紅，聽診右肺溼羅音存在，監護儀監護記錄顯示：血壓 85/45 mmHg，心率 45 次/分，血氧飽和度 80%。
搶救時下達的醫囑：
經上述處理，患者症狀未緩解，後續醫囑：
經處理，症狀仍未緩解，監護儀顯示：血壓測不到，心率 40 次/分，血氧飽和度 60%，遂請 ICU 急會診。
經處理，患者症狀稍有緩解。
這是一例紫杉醇引起的全身嚴重過敏反應，所幸，經過 25 分鐘的搶救，患者病情穩定下來，精神好轉，全身皮膚轉暖，血壓 99/60 mmHg，心率 100 次/分，血氧飽和度 99%。
（▲▼上下滑動查看全部內容）
回顧該案例，結合搶救時下達的醫囑，就腎上腺素在嚴重過敏反應搶救時如何應用的問題展開討論。
問題 1
首選地塞米松還是腎上腺素？
根據《全身性過敏反應的緊急處理- UpToDate》中建議，全身性過敏反應初始治療的基礎構成包括以下方面：
1. 儘可能清除刺激性抗原（如：停止輸注嫌疑藥物）。
2. 尋求幫助（若在醫院則召集急救隊，電話呼叫）。
3. 儘快肌內注射腎上腺素，之後通過肌內注射或靜脈注射再給予腎上腺素。
4. 體位安置：除了有明顯的上呼吸道腫脹提示應讓患者保持直立位並且身體通常前傾，患者應取仰臥位，下肢抬高；如果患者在嘔吐，則取半臥位且下肢抬高可能會更好；若患者為妊娠女性，則取左側臥位。
5. 輔助供氧。
6. 靜脈輸液進行容量復甦。
可見，全身性過敏反應的緊急處理時應儘快肌內注射腎上腺素，而非地塞米松。
提醒：一旦識別為全身性過敏反應就應當給予腎上腺素，以防進展至危及生命的症狀；對於存在症狀或體徵符合即將出現全身性過敏反應並且臨床高度懷疑為全身性過敏反應的患者，即使沒有滿足正式的診斷標準，也應給予腎上腺素。
問題 2
腎上腺素為什麼要首選肌注？
目前，對於腎上腺素用於全身性過敏反應初始治療時的最佳劑量和給藥途徑，臨床醫生們仍然感到很困惑，據悉，部分臨床醫生會選擇皮下注射的原因是基於最初的臨床經驗以及說明書中的用法：皮下注射或肌注 0.5~1 mg。
那麼，現在為什麼要首選肌內注射呢？
《全身性過敏反應的緊急處理- UpToDate》中給出的答案是：
相比皮下注射更推薦肌內注射，是因為後者總是能使腎上腺素血漿和組織濃度增加更快；肌內注射也優於靜脈推注，因為在許多情況下前者更快、更安全（即心血管併發症風險更低，如重度高血壓和室性心律失常）。
在大多數情況下和所有年齡患者中，肌內注射是初始應用腎上腺素治療全身性過敏反應的首選給藥途徑。
問題 3
腎上腺素肌注時如何給藥？
對於可抽取並給予準確劑量的情況，任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為 0.01 mg/kg（最大劑量 0.5 mg），通過肌內注射注入大腿中部外側（股外側肌）。
應採用 1 mg/mL 腎上腺素製劑，通過 1 mL 注射器來抽取用藥劑量。
考慮到搶救時再計算劑量可能會延誤病情，可按照下表的方法進行選擇：
提醒：如果患者對單次肌內注射腎上腺素無反應或反應不足，肌內注射腎上腺素可每 5-15 分鐘重複給藥 1 次，若有臨床需要，間隔時間甚至可以更短。
問題 4
腎上腺素是否可以靜脈推注？
《全身性過敏反應的緊急處理- UpToDate》有如下建議：
與肌內注射腎上腺素相比，靜脈推注腎上腺素會帶來顯著更多的給藥劑量差錯和心血管併發症，因此應儘可能避免，如果患者對肌內注射尚無反應，則連續緩慢輸注較可取。
對於初始肌內注射腎上腺素後持續存在低血壓的患者，應給予靜脈補液，儘早開始準備用於緩慢連續輸注的腎上腺素溶液也是明智之舉，這樣在肌內注射腎上腺素和靜脈補液無效的情況下其已備好。
例如當患者正遭受心血管衰竭或即將發生心血管衰竭且肌內注射腎上腺素和容量復甦難以應對這類情況，而腎上腺素輸注尚不可用時，也可能出現需要緩慢靜脈推注腎上腺素的情況。
問題 5
如需靜脈推注，怎麼操作？
嚴重過敏反應時如需靜脈推注腎上腺素：
理想情況下要開展血流動力學監測；
通過緩慢靜脈推注 50~100 μg（0.05~0.1 mg）腎上腺素完成這種給藥，最好是緩慢推入 0.5~1 mL 的 0.1 mg/mL（1:10,000）腎上腺素溶液；
注射 0.5~1 mL（即最多為注射器總容積的 1/10）可提供 50~100 μg 的劑量，給藥持續 1~3 分鐘，隨後在考慮重複給藥之前至少觀察 3 分鐘。
提醒：
1. 對於全身性過敏反應，劑量是在心搏驟停中所用靜脈給藥腎上腺素劑量（高級心臟生命支持）的 1/10 或更少，腎上腺素單支劑量為 1 mg/1 mL（1:1000），在靜脈推注時需要將原液 + 0.9% 氯化鈉注射液 10mL 進行稀釋，然後再緩慢靜脈推注。
2. 一旦可進行輸注，則應停止靜脈推注並改用為逐步調整輸注量。
3. 對嬰兒和兒童避免使用腎上腺素靜脈推注；對於初始肌內注射腎上腺素和液體復甦無效的兒童，應通過緩慢靜脈輸注腎上腺素進行治療。
作者 | 董明芬
編輯 | 十一 飛騰
題圖 | 站酷海洛
參考文獻
1.翻譯: 葉魯思；譯審: 林進.教授全身性過敏反應的緊急處理 – UpToDate.2019-3-21.