今年以來，固原市醫保局按照全國和全區醫保工作會議精神及國家和區、市關於做好脫貧攻堅工作總體部署，堅持以人民為中心的發展思想，堅定不移貫徹新發展理念，緊緊圍繞全市脫貧攻堅大局，立足固原醫療保障工作實際，按照「四查四補」和掛牌督戰工作要求，積極謀劃，通過實施「132222」工作措施，即：抓好一個關鍵、完善三項政策、深化兩項改革、搭建兩個平臺、補齊兩個短板、開展兩項治理，精準落實醫療保障政策，提升醫保扶貧效能，減輕群眾就醫負擔，助力打贏脫貧攻堅戰，推動醫療保障制度可持續發展。
一、主要做法及成效
（一）抓好一個關鍵，兜牢基本醫療保障扶貧底線。狠抓城鄉居民全員參加基本醫療保險這個關鍵。參保繳費不僅是待遇享受的前提，也是落實「兩不愁，三保障」扶貧的必要條件，為確保城鄉居民應保盡保，我們認真學習習近平總書記在重慶召開的關於解決「兩不愁、三保障」突出問題座談會上的講話精神，通過採取健康扶貧安排部署到位、責任落實到位、宣傳引導到位、關注重點到位、管理服務到位的五到位措施，確保建檔立卡貧困人員全部參保。截止目前，2020年度城鄉居民醫保已參保123.16萬人，完成自治區下達目標任務118.2萬人的104.2%，其中建檔立卡人員參保36.42萬人，參保率為100%。
（二）完善三項政策，推動醫療保障制度有序發展。一是進一步完善城鄉居民基本醫療保險自治區級統籌制度，將全市城鄉居民基本醫療保險一制三檔調整為一制一檔，調整提高了住院醫療費用最高支付限額、住院、門診大病及單病種收付費報銷比例，並實行城鄉居民生育醫療費用按人頭包幹結算。二是完善高血壓糖尿病門診大病費用保障機制，聯合衛健、財政部門下發了《關於進一步完善醫療保險相關政策的通知》《關於新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間醫保門診大病用藥實施「長處方」報銷政策的通知》，對「兩病」（高血壓、糖尿病）門診大病起付額以下費用給予50%的報銷，將慢病患者醫療機構帶藥期限延長至12周，進一步增強「兩病」患者門診保障能力。三是全面落實國家醫保局針對新冠肺炎疫病提出的「兩個確保」任務，出臺相關政策及規定做好新冠肺炎疫情醫療費用結算工作，按照自治區要求，做好新冠肺炎疫病患者補繳參保、免費救治，實行發熱門診免費救治、發熱門診新冠病毒核酸檢測費用由醫保全額承擔，發熱門診發生的其他醫藥費用按基本醫保門診政策報銷，有效保障了新冠肺炎疫情防控工作。
（三）深化兩項改革，切實減輕參保群眾就醫負擔。一是深化醫保支付方式改革，報市政府出臺《固原市醫療保險按病種分值結算定點醫療機構住院費用管理辦法》，對全市按病種分值付費工作進行了制度設計。確定了按病種分值付費基準病種及病種分值庫、醫療機構等級係數和醫療保險基金預算，基本形成了全市按病種分值付費政策體系。做好助推分級診療和縣域公立醫院綜合改革。舉辦了全市醫保按病種分值付費管理和定點醫療機構病案管理培訓班，召開了全市重點工作調度會進行了再部署。依託六盤山幹部學院集中開展和組織人員赴各縣（區）進行分片區按病種分值付費政策及系統操作培訓，組織軟體公司研發了按病種分值付費管理系統。制定了有效分值認定辦法和醫保對民營醫療機構科室及床位認購辦法。同時積極組織開展基本醫療保險按區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作，目前已完成試點申報、方案擬定等工作。二是深化藥品耗材集中採購改革，積極實施國家組織的集中採購中選57個藥品在我市應用，實行採購貨款醫保基金先行墊付，中選藥品價格平均降幅達60%以上。全市取消16家公立醫療機構耗材加成600萬元，實現公立醫療機構耗材零加成銷售。通過兩項改革進一步減輕了群眾就醫負擔。目前，全市城鄉居民住院醫療費用實際報銷比例達76.2%，建檔立卡貧困患者實際報銷比例達91.1%，有效地遏制了參保患者因病致貧、因病返貧現象的發生。
（四）搭建兩個平臺，切實方便城鄉參保居民就醫。一是搭建異地就醫結算平臺，在實現區內所有定點醫療機構及零售藥店聯網即時結算的基礎上，充分利用國家搭建的全國異地就醫聯網結算平臺，認真落實好異地備案「三個一批」（即簡化備案納入一批，補充證明再納入一批，便捷服務幫助一批）要求，加快推進兩類人員（外出農民工和外來就業創業人員）備案全覆蓋，目前共完成向國家平臺備案人數1.44萬人，實現與全國31個省市3.7萬家醫療機構的聯網直接結算，異地結算2130人次，醫保基金支付4401.08萬元。我市跨省異地就醫直接結算大力紓緩群眾就醫「堵點」問題。二是搭建醫療救助市級結算平臺，結算健康扶貧政府兜底保障和醫療救助基金達1500萬元，減少了結算層級，提高了工作效率，給參保人員和醫療機構提供便利。同時全市各級醫療保障管理和經辦部門按照新冠肺炎疫情防控要求，積極創新服務模式，優化服務流程，轉變機關作風，探索推進「網上辦、掌上辦、預約辦、延期辦、容缺辦、綠色辦、減免辦、線下辦」的「八辦」措施，群眾醫保體驗感明顯提升。
（五）補齊兩個短板，不斷提升醫療保障扶貧效能。一是做細貧困人口待遇保障，全面落實自治區健康扶貧政策和固原市商業健康大病保險、重特大疾病補充醫療保險政策，確保建檔立卡貧困人口住院醫療費用不低於90%或年度個人自付不超過5000元。按照區、市脫貧攻堅「四查四補」和疫情防控「六保」工作要求，我局積極謀劃，全力做實健康扶貧三項重點工作，即做好醫療保險全員參保、做細建檔立卡人員門診大病保障和做實家庭醫生籤約服務。組織開展「六個排查」，即：「排查重點人群，確保醫保重點對象應參盡參；排查慢病患者，確保門診大病處方本應辦盡辦；排查異地就醫結算，確保跨省就醫直接結算人員費用應報盡報；排查新生嬰兒信息推送，確保健康扶貧各項待遇應保盡保；排查轉診轉院，確保建檔立卡患者住院起付線應減盡減；排查醫療救助，確保困難群體醫療保障應結盡結」。共排查建檔立卡人員參保36.42萬人、邊緣戶1.1萬人、農村低保戶15.1萬人、享受高齡津貼人員1.13萬人，排查異地就醫結算1661人次、新生兒9602人（其中建檔立卡新生兒1969人）、轉診轉院3956人次、醫療救助17011人次，為困難人群辦理門診大病處方本2.84萬人，為建檔立卡新生兒退醫保個人繳費27.95萬元，為應享受醫療救助待遇的困難群眾補報費用11.9萬元。截至2020年11月底，全市城居大病保險報銷6417人次2601.98萬元，大病保險政策傾斜11349人次1287.38萬元，政府兜底27538人次4143.89萬元，扶貧保3457次1077.35萬元，醫療救助56588人次6118.35萬元。二是做實家庭醫生籤約服務，會同衛健部門進一步做實家庭醫生籤約服務工作，目前全市共籤約79.9萬人，其中建檔立卡等重點人群籤約42.09萬人。通過做細貧困人口待遇保障和家庭醫生籤約服務工作，補齊了我市醫療保障中的兩個短板。
（六）開展兩項治理，確保醫療保障基金安全運行。一是繼續開展打擊欺詐騙保專項治理，下發了《固原市醫療保障局關於繼續做好打擊欺詐騙保專項治理工作的通知》，對今年全市醫療保障領域打擊欺詐騙保工作進行了安排部署，堅決查處疫情期間各種騙套醫保基金行為，實施自治區和國家飛檢、規範醫療機構財務管理、核查醫療機構及人員資質、實施醫療機構藥品耗材採購使用可追溯、發揮醫療機構專家及第三方監管力量作用，培訓提升行政監管和稽核監管能力、加強信息化建設全面實施網絡監管。建立了市縣（區）打擊欺詐騙保情況每月定期上報和節假日醫保服務行為突擊檢查機制，組織醫療機構開展2020年醫療保障基金監管自查自糾工作。切實維護了醫保基金安全。二是開展零售藥店經營行為專項治理，聯合市場監管、市社保中心印發了《全市零售藥店（診所）經營行為專項整治方案》，組織醫療機構開展六個一宣傳活動（組織一次標語徵集活動、編排一批文創作品、舉辦一次宣傳活動、開展一次「八進」活動、召開一次座談會、公開一批典型案例），同時組織各零售藥店（診所）聚焦各種重點違規行為，結合疫情防控全面進行自查整改，嚴厲查處零售藥品各類違法違規執業行為、欺詐騙保行為、違規發布醫藥廣告和虛假信息行為、不規範收費亂收費誘導消費行為。通過以上兩項專項治理保持打擊欺詐騙保高壓態勢，震懾了犯罪，淨化了醫保領域工作環境。
二、存在的問題
一是健康扶貧政策宣傳不夠到位。對醫保扶貧政策的詳細解讀，醫保繳費方式、報銷比例、報銷流程等方面的宣傳做的不夠深入細緻。經辦人員對醫保扶貧政策理解把握還不夠精準，政策解釋與系統經辦結果相互脫節，特別是在脫貧不脫政策方面表現的尤為突出。
二是城鄉居民醫保擴面徵繳難。受參保標準提高繳費負擔加重、徵繳職能劃轉、繳費方式多樣、機構改革對經辦人員思想的衝擊，加之自發移民戶、空掛戶和外出務工人員的影響，醫保實現應保盡保難度大。
三是貧困人員信息動態調整對接不暢。受貧困人員多部門認定、網絡系統統一推送等方面因素影響，導致日常對貧困人員信息掌握不能及時精準。特別是在待遇享受上，容易造成相關待遇不能及時享受，遺漏補報時有發生。
三、下一步工作打算
一是加大宣傳，確保扶貧政策家喻戶曉。加強對各級經辦人員的政策業務培訓，採取切實有效措施，拓展宣傳渠道,加大宣傳力度,針對各類特殊人群主動入戶開展「一對一、點對點、面對面」宣傳，提高惠民政策的吸引力,讓參保繳費成為廣大群眾的自覺行動。
二是加強協作，務求惠民政策取得實效。加強與民政、扶貧、殘聯等部門的數據共享,精準識別各類參保人群, 從嚴管理城鄉居民基本信息,確保不重複不漏人，同時要切實做好建檔立卡貧困戶及低保對象、二級以上重度殘疾人等特殊人群信息比對、糾錯、維護工作，以確保特殊人群應保盡保不漏一人。
三是強化責任，如期完成參保目標任務。將2021年城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作作為今年第四季度工作的首要任務，壓實責任，層層落實，堅決防止全面「甩手」和讓群眾採取「完全自願」的做法，確保按期完成目標作務。
四是狠抓落實，健康扶貧政策全面兌現。在全面落實各項醫保政策的基礎上，通過加強醫保支付方式改革、推進緊密型醫聯體建設，加強醫療救助資金報銷、補報城鄉居民大病保險待遇及兌現健康扶貧兜底政策，不斷提高城鄉居民醫療保障待遇水平。
五是加強監管，打擊欺詐騙保持續發力。堅決查處醫療機構各種騙套醫保基金行為，進一步規範醫療機構財務管理、核查醫療機構及人員資質、實施醫療機構藥品耗材採購使用可追溯、發揮醫療機構專家及第三方監管力量作用，培訓提升行政監管和稽核監管能力、加強信息化建設全面實施網絡監管。