高建忠 山西中醫學院第二中醫院
張某，女，54歲。2010年4月6日初診。
咳嗽1月餘，呈陣發性嗆咳，晚上較甚，咳時遺尿，有痰不利。伴見頭痛，流清涕，講話有鼻音，咽癢，惡風，虛汗出，大便幹。舌苔白，脈細弦。
辨六經屬太陽、太陰合病，辨方證屬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加桔梗、炙枇杷葉證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，生薑15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年4月13日二診：咳嗽明顯減輕，鼻竅清利，頭痛已，畏風、汗出不明顯，大便如常，仍有咽癢。舌苔白，脈細弦。辨六經屬太陰病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、訶子、炙甘草證。
處方：清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，訶子6克，炙甘草6克，生薑15克。7劑，水煎服。
藥後咽癢、咳嗽止，痊癒。
體會
咳嗽為常見「小疾」，但久咳不已，每每影響患者的工作、休息，也迫使醫者發出「咳嗽難醫」之感慨。時方治咳，多從辨別外感、內傷入手，注重治痰為其特點；經方治咳，多從辨別陰陽、六經入手，注重治飲為其特點。
關於半夏厚樸湯方證
半夏厚樸湯方證見於《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》第5條：「婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。」本方證敘述極其簡短，後世據此將本方列為治療痰氣鬱結所致梅核氣的專方。
但臨證所見，梅核氣屬寒痰、溼痰鬱結者少，屬熱痰、燥痰鬱結者多，故溫燥之半夏厚樸湯方往往少可用之處。《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：「本證當參《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻結，吐之不出，咽之不下，心下堅滿不快，胸腹脹滿不舒，究其病因，當為氣結、痰飲兩種因素造成。」而馮世綸臨證，每每用本方治療咳嗽，恆有良效。
筆者苦思不解，難道如此多的咳嗽患者都是「氣結」、「痰飲」所致？一日診畢，向馮世綸請教。馮世綸笑答：「我以前也認為是氣結、痰飲，近幾年在臨證中重新認識本方，發現蘇葉、生薑實有解表之功，本方實為治療外邪裡飲之方，試用於治療外邪裡飲咳嗽，收到很好療效。
至於為什麼門診咳嗽患者多見這一方證，是因為來診者多已雜藥亂投，或被前醫誤治，而所用之藥多為寒涼清解，傷及太陰所致。」如外邪不顯，馮世綸每以炒蘇子取代蘇葉。
讀日本人所著《類聚方廣義》時，在本方條下見有「加桔梗尤佳」，「且用蘇子，其功勝於蘇葉」等論述，可合參。
關於桂枝加厚樸杏子湯方證
桂枝加厚樸杏子湯方證見於《傷寒論》第18條「喘家，作桂枝加厚樸杏子佳」和第43條「太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之」。對於咳嗽，通常認為由於肺氣宣肅失常引起，治療上，麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合，而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。
馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中指出：「咳喘患者不論新久，不論是慢性氣管炎、咽喉炎，還是感冒等病，如排除熱實證，再審有本方證則可用之。」臨證見馮世綸治療咳嗽，有汗出者而無明顯熱象者，常選本方治療。如有裡飲，多合用半夏厚樸湯。
對本案辨證論治的梳理
咽癢、陣發性嗆咳，醫者每多用祛風止癢、宣肺止咳方藥；有痰不利，多加化痰利咽之品；咳時遺尿，多加補腎固澀之品；鼻竅不利，鼻流清涕，多加祛風通竅之品；虛汗、惡風，多加固表斂汗之品……如此組方，可成一大方，面面俱到，似也頗能符合治病的理法方藥。
馮世綸指出，治病重在方證對應，而不是隨症用藥。本案惡風、虛汗出，結合頭痛、鼻竅不利，為太陽病桂枝湯證，調和營衛，汗出自止，絕不可見汗止汗。
桂枝湯證見咳嗽為主症者，即桂枝加厚樸杏子湯證。而咳嗽較久，雜藥亂投，舌苔白，脈細弦，考慮有裡飲存在，故合用治太陰病之半夏厚樸湯。二方合用，太陽、太陰同治，7劑即取得顯效。二診見太陽病已解，惟餘太陰，轉方獨治太陰而愈。至於桔梗利咽，炙枇杷葉止咳，訶子斂肺，皆為隨症加減之例。
面痛病在太少
太陽病不宜誤補
面癱因於少陽陽明合病
抽絲剝繭辨方證
經方治癒反覆發燒4年患兒
耳鳴病在少陽陽明
鬱證也見少陰病
尿頻病在太陽太陰
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