市政府關於印發宿遷市基本醫療保險辦法的通知
宿政規發﹝2020﹞4號
各縣、區人民政府，市各開發區、新區、園區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《宿遷市基本醫療保險辦法》已經市政府五屆六十六次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
宿遷市基本醫療保險辦法
第一章總則
第一條為了完善基本醫療保險制度，規範基本醫療保險管理和服務，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內基本醫療保險管理適用本辦法。
第三條本辦法所稱的基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。
職工大額醫療費用補助、大病保險等補充保險管理，按照本辦法規定執行。
第四條基本醫療保險管理應當堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應，權利和義務相對等，以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
第五條市人民政府建立基本醫療保險聯席會議制度，貫徹落實國家、省關於基本醫療保險工作的重大決策部署，統籌解決基本醫療保險政策執行過程中的重大問題。
縣、區人民政府負責本行政區域內基本醫療保險工作，組織單位和個人參加基本醫療保險。開發區（園區）、旅遊度假區管理機構應當按照市人民政府規定的職責，做好本區域內基本醫療保險管理有關工作。
鄉鎮人民政府、街道辦事處協助做好基本醫療保險管理工作。
第六條醫療保障行政部門負責基本醫療保險管理工作。
醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責基本醫療保險登記、個人權益記錄、待遇支付等服務工作。
財政、稅務、衛生健康、民政、農業農村、殘聯、人力資源社會保障、教育、市場監管、公安等部門按照各自職責，配合做好基本醫療保險管理工作。
第二章職工醫保
第七條用人單位及其職工應當參加職工醫保。無僱主的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。
在用人單位參加職工醫保的人員，與用人單位終止、解除勞動關係後，可以以靈活就業人員身份繼續參加職工醫保。
第八條用人單位應當以本單位職工工資總額、職工工資收入作為繳費基數按月申報，足額繳納職工醫療保險費，並依法履行代扣代繳義務。用人單位繳費費率為繳費基數的8%，職工個人繳費費率為繳費基數的2%。
靈活就業人員可以選擇按月、按年等定期繳納方式，按照繳費基數的9%繳納職工醫療保險費。失業人員領取失業保險金期間，應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付。
第九條參保人員達到法定年齡退休，享受基本養老保險待遇，退休前處於連續參保繳費狀態，且累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年， 實際繳費年限達10年以上的，退休後不再繳納職工醫療保險費，享受退休人員醫保待遇。
繳費年限未達到前款規定的，可以選擇以養老金作為繳費基數，按照9%的繳費比例繼續按月繳費至規定年限；或者按照退休前最後一個月繳費基數的9%一次性補繳至規定年限。
第十條參保人員繳費基數的限額，按照社會保險繳費基數有關規定執行。
第十一條職工醫保基金由統籌基金和個人帳戶構成。統籌基金用於支付參保人員的門診特檢特治、門診慢性病、門診特殊病、住院等統籌醫療待遇和生育保險待遇。個人帳戶用於支付參保人員個人負擔的醫療費用。個人帳戶和統籌待遇不重複享受。
第十二條個人帳戶依法按比例劃撥，但按照本辦法第九條第二款規定選擇一次性補繳的，補繳期間不予劃撥。
參保人員基本醫療保險關係終止的，可以提取個人帳戶餘額。
第十三條職工參加基本醫療保險，自繳納醫療保險費當月起按照有關規定享受統籌醫療待遇，生育保險待遇按照有關規定執行。
職工繳納醫療保險費後發生欠費，自欠費當月起3個月內補繳的，視同連續參保，連續享受統籌醫療待遇；超過3個月補繳的，欠費期間不享受統籌醫療待遇。
第十四條靈活就業人員首次參保繳費滿6個月後享受統籌醫療待遇和生育的醫療費用待遇。參保繳費後中斷繳費在3個月以內補繳的，補繳期間視同連續參保，連續享受待遇；中斷繳費超過3個月續繳的，按首次參保繳費規定執行。
失業人員領取失業保險金期間，統籌醫療待遇、生育保險待遇按照有關規定執行。
第十五條未達到規定繳費年限的退休人員，在辦理退休手續後3個月內補繳或者一次性補繳的，補繳期間視同連續參保，連續享受統籌醫療待遇和生育的醫療費用待遇；中斷繳費超過3個月的，補繳滿6個月後享受待遇，一次性補繳的，自繳費當月起享受待遇。
第三章居民醫保
第十六條全市範圍內未參加職工醫保的城鄉居民，均可以參加居民醫保。長期居住在我市的外地居民，未參加其它基本醫療保險的，可以參加居民醫保。
第十七條居民醫保基金通過個人繳費和政府補助方式籌集，鼓勵社會組織給予扶持或者資助。
重點醫療救助對象等參保居民個人繳費部分由政府按照規定補助。
第十八條參保居民在每年第四季度辦理下一年度參保繳費手續。大中專學生每年開學時由所在學校辦理下一年度參保繳費手續。新生兒自出生之日起90日內辦理參保繳費手續。未在規定時間繳納居民醫療保險費的，可以按照年度籌資標準補繳。
第十九條參保居民按照規定享受普通門診統籌、門診慢性病、門診特殊病和住院統籌等待遇。
符合國家和省有關政策生育的醫療費用，由居民醫保基金按照規定報銷。
第二十條參保居民在規定時間參保繳費的，享受下一年度居民醫保待遇；大中專新生自開學之日起享受居民醫保待遇，新生兒自出生之日起90日內繳費享受相應年度居民醫保待遇。
上一年度正常參保繳費的居民或者新生兒，未在規定時間參保繳費的，自繳費次月起享受居民醫保待遇；上一年度未正常參保繳費或者首次參保的居民，未在規定時間參保繳費的，自繳費當月起第四個月享受居民醫保待遇。
第四章職工大額醫療費用補助和大病保險
第二十一條職工醫保參保人員同步參加大額醫療費用補助。因住院發生的統籌範圍內醫療費用，超出職工醫保年度報銷限額部分，由大額醫療費用補助基金按照規定報銷。大額醫療費用補助待遇和統籌醫療待遇同步享受。
第二十二條大額醫療費用補助費籌資標準為每人每月10元， 用人單位和職工分別繳納5元。職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。靈活就業人員、退休人員等參保人員的大額醫療費用補助費由個人全額繳納。
第二十三條基本醫療保險參保人員同步參加大病保險，大病保險資金按照規定從基本醫療保險基金中劃撥。大病保險不設年度報銷限額，大病保險待遇和統籌醫療待遇同步享受。
第二十四條參保人員年度內發生的門診特殊病、住院醫療費用，經職工醫保、大額醫療費用補助或者居民醫保報銷後，個人負擔的符合規定醫療費用超過起付標準部分，由大病保險資金按照規定報銷。
第五章參保關係轉移銜接
第二十五條參保人員連續2年以上參加基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關係，且中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費當月起亨受待遇。中斷繳費時間超過3個月的，按照本辦法第十四條、第二十條規定執行。
第二十六條參加居民醫保的短期季節性務工人員或者靈活就業人員，在居民醫保待遇享受期內參加職工醫保，自繳費當月起享受職工醫保待遇；職工醫保參保關係暫停的，原居民醫保待遇繼續享受。
第二十七條職工醫保參保人員流動就業的，基本醫療保險關係可以按照規定辦理轉移接續手續，繳費年限累計計算。
第六章醫藥服務管理和費用結算
第二十八條經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、零售藥店籤訂服務協議，規範醫療服務行為。
第二十九條經辦機構定點醫療機構結算醫療保險費用，實行總額控制下按病種付費為主的多元複合式付費方式。
第三十條參保人員憑社會保障卡或者醫保電子憑證就醫、購藥時，定點醫療機構、零售藥店應當核實身份。參保人員醫藥費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由經辦機構與定點醫療機構、零售藥店直接結算。
第三十一條參保人員在本市定點醫療機構雙向轉診就醫，由下級醫療機構向上級醫療機構轉診的，起付標準差額計算；由上級醫療機構向下級醫療機構轉診的，起付標準不再計算。
第三十二條參保人員異地就醫的，按照省規定的程序、待遇標準執行。
經辦機構可以選擇醫療技術水平較高的二級以上醫療機構負責異地轉診服務。
第三十三條參保人員可以在出院後2年內到參保地經辦機構辦理零星報銷；超過2年的，按照規定報銷比例的50%執行。
第七章基金管理
第三十四條基本醫療保險基金實行全市統收統支和市級醫保基金專戶管理。市級經辦機構應當依法編制年度預算、決算，按照規定程序報批後執行。
第三十五條縣、區基本醫療保險當期基金收入全額繳入市級國庫後，劃轉至市級財政專戶。縣區應當將財政補助部分及時上繳至市級財政專戶。
第三十六條市級醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，向各縣、區預撥1個月的預付金，用於定點醫療機構基金預付。
第三十七條縣、 區應當在預算年度內完成年度收支計劃，並按照規定執行醫保政策，當年基金收支相抵出現缺口的，經市醫療保障行政部門和財政部門同意，由基金累計結餘補足；未按照規定執行醫保政策形成的基金收支缺口，由縣、區負責補足或者追繳到位。基金累計結餘不足的，由市醫療保障行政部門會同財政部門提出調整方案，報市人民政府批准。
第三十八條基金累計結餘連續2年處於過多狀態的，應當及時調整籌資標準、提高待遇水平，控制基金累計結餘率。
當期基金收不抵支的，應及時調整結算方式、待遇政策，強化支出管理，控制支出增長，確保基金收支平衡。
第八章附則
第三十九條基本醫療保險籌資標準待遇標準、支付方式等事項的調整，由市醫療保障行政部門會同有關部門提出方案，報市人民政府批准。
第四十條本辦法自2021年1月1日起施行。《關於印發宿遷市醫療和生育保險市級統籌暫行辦法的通知》（宿政規發﹝2011﹞ 8號）同時廢止。
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