親愛的B肝小三陽朋友們：
你們好！
見字如面。
首先，感謝各位朋友一直以來對龍醫生的支持！
很長一段時間，收到大家的私信或者留言，都沒有空一一回復，在此表示抱歉。
最近，有很多B肝小三陽患者，對該不該治療的問題，有一些疑問。他們的個人情況不一樣，有時提供的信息又少，在私信或文章下面無法詳細解答。
為此，龍醫生很早就想寫一篇長一點的科普文章，讓大家對B肝小三陽的治療情況有個基本的了解。
但有時候，長篇大論的專業文章，許多人又很難看懂，所以，才萌發了寫一封信的念頭。
言歸正傳，朋友們，先來看一個案例：
49歲，男，四十歲前沒體檢過，後來體檢發現B肝小三陽，現在四五年了，每年複查都正常，醫生說不用吃藥。
前幾天複查，丙氨酸氨基轉移酶（谷丙轉氨酶，簡寫為ALT）結果是197.7，天門冬氨酸氨基轉移酶（穀草轉氨酶，簡寫為AST）是85.30，B肝病毒DNA定量結果為7.769E+03（表示7769）。
當地的醫生要他住院，抗病毒治療。患者說，看了我的文章，想諮詢下是否需要抗病毒治療。
對於這個問題，有一些醫學知識的B肝患者，自然知道是需要抗病毒治療的。
但是，如果你受到「不能抗病毒治療」言論的影響，則可能會猶豫不決，搖擺不定。
隨著國產B肝抗病毒藥物價格的下降，很多B肝病毒感染者在開始抗病毒時，都有這樣或那樣的困惑。
對於抗病毒治療，有兩種不同的意見：反對抗病毒治療的，擔心藥物的副作用和停不了藥；支持抗病毒治療的，認為只要病毒DNA很高，就要抗病毒治療。
對於B肝小三陽的治療，爭議似乎更多，讓很多患者無所適從，不知道該相信哪一個。
有一個觀點認為，B肝小三陽只要查出來B肝病毒DNA（HBV DNA）陽性，就需要抗病毒治療。
真的是這樣嗎？
龍醫生今天就來聊聊這個問題。
什麼是B肝小三陽？這個是首先需要了解的。
很多人刻板地認為，只有B肝表面抗原（HBsAg）、B肝病毒e抗體（HBeAb）和核心抗體（HBcAb）三個都是陽性時，也就是145陽性，才是小三陽。
這是最典型的B肝小三陽。
但區分大三陽和小三陽，有一個非常重要的目的，是區分B肝病毒複製是否活躍，也就是傳染性的大小。
所以，有一些其他的狀態，雖然不是小三陽，也基本等同於小三陽。他們的基本特點是：B肝表面抗原陽性，而B肝病毒e抗原是陰性的。
這些和小三陽類似的情況，包括：一五陽性，也稱「小二陽」；一二四五陽性，通常認為是感染過病毒亞型的B肝小三陽。
B肝小三陽，hBV DNA陽性，在大多數情況下抗病毒治療確實很有必要，體現在：
第一、B肝小三陽，正常情況下應該檢測不到HBV DNA，或低於檢測下限，因為這說明人體的免疫系統基本上已經控制了B肝病毒的複製。
第二、B肝小三陽如果DNA還高於檢測下限，甚至不斷地升高，說明複製的病毒可能是變異的病毒，人體的免疫系統拿變異的病毒沒有辦法。
第三、在醫學上，B肝小三陽出現病毒複製活躍，或者肝功能損害，分別叫做病毒學突破和生化學突破，通俗地說，就是變異的病毒蓄積了「能量」，開始對人體進行反攻。
所以，當持續穩定的B肝小三陽患者，突然出現B肝病毒DNA載量升高，或者同時伴有谷丙轉氨酶的升高，往往提示病情加重。這個時候給予抗病毒治療，就是為了幫助我們的免疫系統，一起來把病毒清除。
不過——
小三陽DNA陽性，就一定要抗病毒嗎？
並不是所有的B肝小三陽，檢測到B肝病毒DNA陽性，就要馬上抗病毒治療，這種「一刀切」的治療辦法，並不適合於每一個人。
比如，以下的一些B肝小三陽，是可以暫時不治療的。
第一、在沒有吃任何保肝降酶藥的自然狀態下，肝功能長期穩定，也就是谷丙轉氨酶和穀草轉氨酶長期保持正常時。
這一部分人的免疫功能是正常的。
在免疫功能正常的情況下，即使因為B肝病毒複製而導致肝功能異常，免疫系統也有足夠的能力控制病毒。甚至有一部分人在肝炎發作的時候，能夠清除病毒，引發自愈。
第二、處在孕期的B肝小三陽女性，如果他們的肝功能是正常的，B肝病毒DNA載量不超過10萬，也可以繼續觀察，暫時不抗病毒治療。
第三、B肝病毒DNA低於最低的檢測下限，用高靈敏度的PCR都檢測不到的，這種情況是不需要治療的。
因為抗病毒藥的作用，是抑制B肝病毒複製，而患者高靈敏檢測都沒有檢測到病毒複製，或者極低水平複製，使用抗病毒藥是沒有意義的。
也有一些小三陽患者，需要抗病毒治療，這些情況包括如下（有些和上面的內容可能有重複，再次列出可加深印象）。
1、一四五陽性，也是最常見的一種B肝，正式的診斷是「e抗原陰性慢性乙型病毒性肝炎」，表現為B肝病毒DNA陽性，谷丙轉氨酶升高，持續時間大於三個月。
2、還有一些情況，要考慮的是患者之外的一些因素。
比如，醫生經常強調的「家族史」，就是重要的治療依據。就是說，在有血緣關係的上下幾代家族成員中，有肝硬化和肝癌的患者。
有「家族史」，說明這一部分人可能共同擁有同樣的基因，這是容易得肝硬化和肝癌的基因。雖然並不代表每個人都會得肝硬化和肝癌，但為了預防，還是建議抗病毒治療。
這種抗病毒治療的目的，要明確一下：是用來預防，而非治療！體現了「預防為主」的方針。
3、免疫功能受到損害，或者被抑制時。
比如，自身免疫性疾病患者、惡性腫瘤患者、愛滋病感染者、器官移植者、使用免疫抑制劑的人，為了防止免疫力遭到破壞之後，病毒死灰復燃重新複製，也是需要抗病毒治療的。
以上說的是需要治療的，但要知道，那些不需要治療的，也並不是絕對一直不用治療。不需要治療的人，不能放任自流，甚至完全置之不理，要注意定期複查。
以下，龍醫生根據臨床經驗，對不同水平B肝病毒DNA的B肝小三陽患者，分類給出一些建議，僅供大家參考。
1、B肝病毒DNA低於20的，即使有肝功能損傷，一般也不需要抗病毒治療，因為轉氨酶高和病毒極低水平複製關係不大。
但是，要找找肝功能損害的原因。建議可以查一下不太常見的丁肝病毒，或者巨細胞病毒和EB病毒的抗體，或者抗核抗體譜和自身免疫抗體，等等。
2、B肝病毒DNA在20～99之間，也就是低於100的檢測下限，如果肝功能正常，可以不抗病毒治療，注意複查就可以了。
要小心的是，B肝病毒DNA雖然低，有些人依然有肝癌的風險，所以要定期檢查檢查甲胎蛋白和B超。
3、B肝病毒DNA在100～499之間，也就是低於500的檢測下限，肝功能正常，可繼續觀察，有家族史者可抗病毒治療。
4、B肝病毒DNA在500～1000之間，也就是低於1000的檢測下限，這是一個非常尷尬的數據，既不高也不低，「高不成低不就」。
這些患者，建議嚴密觀察肝功能的谷丙轉氨酶。如果男性持續低於33，女性持續低於25，建議可以暫時不抗病毒治療。
如果谷丙轉氨酶男性持續高於33，女性持續高於25，在有抗病毒治療意願的情況下，可以考慮抗病毒治療的。如果對抗病毒治療還搖擺不定，那就暫時繼續觀察。
5、B肝病毒DNA等於或高於1000的B肝小三陽患者，原則上，只要有治療的意願就可以預防性的抗病毒治療。
說了這麼多，B肝小三陽病毒DNA陽性的人，積極抗病毒治療有什麼意義呢？
一些研究顯示，B肝病毒的複製，無論是低水平和高水平，都是肝癌發生的重要因素。高水平的病毒複製，發生肝硬化和肝癌的風險更大，低水平也不能說沒有這個風險，只是風險低很多。
強效抑制B肝病毒複製，在目前的條件下，能夠最大程度地降低肝硬化和肝癌的風險。
如果對這個不能理解的話，我們可以打個比方。
比如說，一個高血壓的患者，血壓非常高，達到一兩百的程度，這個時候我們不能因為患者害怕要長期吃降壓藥，或者停不了藥而不降血壓吧？
這個時候，肯定是要想辦法把血壓降下來的。因為，把血壓降下來，才能夠降低出現心血管疾病或者中風的風險。
B肝也是同樣的道理。
B肝和高血壓都是慢性病，當病毒高有造成肝損害風險，並進一步走「肝病三部曲」的情況下，「重拳出擊」把病毒打壓下去，這樣的做法能起到什麼樣的作用，我相信大家應該可以理解吧！
再談一談毒副作用。
長期服藥不可避免地要關心藥物的毒副作用，但是，到目前為止，口服B肝抗病毒藥出現嚴重毒副作用還是比較少見的。
而且，這些毒副作用往往能夠及時得到發現，比如吃替諾福韋一定要查腎功能、尿常規、β2微球蛋白、血磷等。
其中，有些藥物很多人吃了長達十年，都沒有出現明顯的不良反應，這就是藥物安全性的證據。
還有一個擔心的，是要終生服藥。
龍醫生要說的是，終身服藥和長期服藥是兩個不一樣的概念，B肝抗病毒建議長期服藥。
B肝和高血壓等慢性疾病，有一樣的地方，也有不同之處。對於高血壓、糖尿病這樣的慢性疾病來說，由於病因是長期積累的，甚至和遺傳有關，很難根治，這種情況可以說要終生服藥。
但是，B肝屬於感染性疾病，將感染的病因去除之後是有可能完全治癒的。
雖然目前還不能完全治癒B肝，但不排除在將來的某一個時間，有攻克它的可能，C肝的治癒就是一個好例子。
講到這裡，長期治療的好處就已經浮出水面，因為在長期治療的過程中，由於病情控制的比較好，將來如果有治癒的藥物，可以順利地換上治癒的藥物。
但是，要強調的是，假如現在有B肝而不治療，反覆的肝炎有可能會使病情走向肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌。到了那時候即使有能把B肝病毒清除的藥物，已經形成的肝硬化和肝癌，也沒有辦法了。
所以，強調長期服藥的意義，就是給大家帶來一些希望。而終身服藥，是針對目前還看不到治癒希望的一些疾病，可以說終身服藥，但這個說法未免太過於消極了一些。
慢性B肝病毒感染者，如果是B肝表面抗原陽性，而B肝病毒e抗原陰性，其他的指標不管是陽性還是陰性，都屬於「B肝小三陽」的範疇，治療的原則一樣。
B肝小三陽絕大多數屬於病毒變異的，這種變異極有可能是自發的變異病毒佔據了優勢，也可能是因為不規律服藥或者藥物本身誘發的耐藥導致。
如果病毒DNA量高，要積極考慮是否需要抗病毒治療，需要治療的情況包括：
谷丙轉氨酶升高，可以排除脂肪肝、C肝等其他因素的影響。有肝硬化和肝癌的家族史。需要使用免疫抑制藥、抗腫瘤藥或做過器官移植的人，為了防止免疫抑制後病毒突然大量的複製，需要預防性的使用抗病毒藥的。合併愛滋病感染者。合併C肝病毒感染的人，治療C肝後，由於B肝病毒複製受到抑制狀態解除了，有可能導致B肝病毒複製，這個時候也可以考慮治療。
在個人個人保健方面，飲食應該正常化、多樣化，不強調忌口，可以正常的鍛鍊，保持良好的心態和積極的生活態度，同樣也是很重要的。
最後，建議所有的B肝小三陽患者不要一出現肝功能異常，就感覺非常緊張。有一部分既往曾經治療過的小三陽患者，突然的復發，有可能是自愈的一個徵兆。
好了，龍醫生今天的科普就到這裡，大家有什麼想說的，可以在評論區留言和討論哦！
我是一位熱愛科普的臨床醫生，看病、諮詢，答疑、解惑，科普醫學知識，在匆忙的臨床工作中，體會溫暖文字的力量！
此致
敬禮
順問秋安、幸福健康！
龍醫生
2020年11月1日