淺談抗血小板藥物

2020-11-26 騰訊網

作者：惠州市第三人民醫院主管藥師 肖依馳

初春的一個早晨，醫院藥房取藥窗口已經有幾個老者在等候取藥，他們是被冠心病、缺血性腦血管病、周圍動脈疾病等血栓性疾病困擾，需要長期服用抗血栓藥物的患者。

血栓形成是心腦血管事件發病的基礎，而血栓造成血管堵塞與抗栓治療，是許多中老年人都無法規避的難題。抗栓治療，根據作用機制不同可分為抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療；但如何使用抗栓藥物，也是諸多患者和家屬密切關心的問題。本文將帶您了解栓塞，並分享關於抗栓治療中抗血小板藥物的一些知識。

何謂「栓塞」

為什麼要抗血小板治療？

人們希望血小板做好止血、促進凝血和保護毛細血管內皮細胞的「本職工作」。但由於血小板在病理的情況下會在血管內過度黏附與聚集，誘發血栓形成，從而引發血栓性疾病。因此抗血小板（以下簡稱抗板）治療有利於抑制血栓形成，並且抗板藥物對於缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）等血栓性疾病治療和二級預防的基石作用毋庸置疑（《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》Ⅰ級推薦，A級證據）。

抗板藥物作用機制

抗板藥物主要通過抑制花生四烯酸代謝、拮抗血小板膜受體（如二磷酸腺苷（ADP）受體）等不同的環節幹擾血小板的活化或聚集，從而顯著減少臨床血栓事件的形成。按照作用機制可分為如下7類:

1、血栓素A2 ( TXA2 )抑制劑；代表藥物：阿司匹林，主要通過抑制花生四烯酸環氧酶（COX）來阻斷TXA2的合成，發揮抗血小板的作用。

2、二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑；代表藥物：氯吡格雷和替格瑞洛；

3、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑（GPI）;代表藥物：替羅非班；

4、磷酸二酯酶抑制劑;代表藥物：西洛他唑；

5、血栓烷合成酶抑制劑；代表藥物：奧扎格雷；

6、血小板腺苷環化酶刺激劑；代表藥物：前列環素；

7、5-羥色胺受體拮抗劑。代表藥物：沙格雷酯；

其中，前三種為目前最為常見的抗板藥物。

常見口服抗板藥物的選擇

臨床上常用的口服抗板藥主要是阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛三兄弟，他們有何區別，該如何選用？

首先，必須強調阿司匹林的抗板「頭把交椅」的地位

目前為止，大量的隨機對照試驗證實慢性穩定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發生風險。在所有適應抗板治療的患者中，如無阿司匹林用藥禁忌證均應選用阿司匹林——阿司匹林是目前抗板藥物當之無愧的老大。 不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

《2016 ACC AHA冠心病患者雙抗療程指南》：美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協會（AHA）聯合頒布了一項關於雙聯抗血小板治療（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑制劑），即阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛。不難看出，在抗板治療中，無論是單藥應用還是「雙抗」方案，阿司匹林仍是主藥。

再者，關注氯吡格雷和替格瑞洛的異同

氯吡格雷和替格瑞洛都屬於P2Y12受體抑制劑，因此二者不能聯合應用。氯吡格雷為無活性前體藥物，需經肝臟活化後通過選擇性不可逆地抑制血小板ADP受體而阻斷P2Y12依賴激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa複合物，有效減少ADP介導的血小板激活和聚集。替格瑞洛為非前體藥，無需經肝臟代謝激活即可直接起效，直接作用於血小板ADP受體進行可逆性結合。

因此使用氯吡格雷血小板的數量下降後只能輸注血小板，而替格瑞洛停藥後血小板可以自行恢復正常凝聚的生理功能，這對外傷止血，急診PCI手術至關重要。

最後，交待抗板藥物使用的幾個注意事項

Q：哪些人群需要服用抗板藥物用於心血管疾病一級預防?

臨床推薦：合併下述3項以上危險因素者，建議服用阿司匹林75-100mg/天：

（1）男性≥50歲或女性絕經期後、高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、肥胖（體質指數≥28kg/㎡）、早發心腦血管疾病家族史（男＜55歲，女＜50歲發病史）、吸菸。

（2）合併CKD的高血壓患者建議使用阿司匹林。

（3）不符合以上標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防的證據，須個體化評估。

（4）所有患者使用阿司匹林前應權衡獲益/出血風險比。

（5）對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d口服代替。

Q：阿司匹林什麼時候服用？

A：阿司匹林用於抗凝治療的最佳劑量範圍為75～150mg/d，每天一次給藥。因為阿司匹林是不可逆的抑制COX而發揮抗血小板作用，可存在於血小板的整個生命周期（約7-10d左右），其一旦生效，抗血小板作用是持續性的。所以，阿司匹林可在一天中的任何時段（早上、中午或晚上）服用，重要的是每天在同一時間規律服用。

Q：聯合用藥注意事項

A：氯吡格雷為前體藥物，其部分通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯合使用強效或中度CYP2C19抑制劑比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環丙沙星、卡馬西平等。

特別提醒

消化道疾病患者如需聯用氯吡格雷+PPIs，可選用泮託拉唑或雷貝拉唑，不宜選用奧美拉唑，因為奧美拉唑會降低氯吡格雷抗血小板效果。

替格瑞洛主要經CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合併使用CYP3A抑制劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，應避免替格瑞洛與CYP3A強效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉黴素等聯合使用。而合併使用CYP3A誘導劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此也應避免與CYP3A強效誘導劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯合使用。

後記：此次新冠型肺炎疫情給大家工作和生活帶來諸多不便，但現在疫情還未解除，我們仍應避免走訪串門。不為疫情防控添堵添亂，要給疫情防控加油加力。不做添堵添亂的「血小板」，爭當科學防治的「抗板藥」。願疫情早日結束，山河無恙，國泰民安。

審稿專家：廣東省藥學會 惠州市第三人民醫院藥學部主任 副主任藥師 袁學文

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