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血小板是直接參與血塊形成和炎症調節的血細胞，血小板減少是重症患者常見的併發症[1]。據統計，入住重症監護病房(Intensive Care Unit，ICU)時成人重症患者的血小板減少發生率可達8.3%~67.6%，在ICU治療期間血小板減少的發生率可達14%~44%[2]。發生血小板減少的重症患者的出血事件和輸血量也顯著增加，甚至死亡風險也明顯提升[3-5]。因此，全軍重症醫學專業委員會聯合中華醫學會檢驗醫學分會共同制定本共識，以便為臨床工作提供相應指導。

2019年8月，由全軍重症醫學專業委員會聯合中華醫學會檢驗醫學分會抽取專家組成共識編寫委員會，經討論確定共識包括血小板減少的定義、病因與病理生理學、診斷與鑑別診斷、治療與預防五個部分，具體形成27條基本條目(圖1)。依據重症醫學、檢驗醫學和輸血醫學的最新進展，編寫委員會對共識條目的相關內容進行審閱，並於2019年11月召開會議集中討論，記錄每位發言者對共識的意見和建議。會後根據會議所有專家要求進行修改，並經歷數輪電話會議討論，最終形成推薦意見。

1.     定義

推薦意見1  通常將血小板計數<100×10⁹/L定義為血小板減少，血小板計數<50×10⁹/L定義為重度血小板減少。

健康人骨髓巨核細胞每天產生約150×10⁶個血小板，這些血小板的壽命大約為10天。正常人群血小板計數範圍因年齡、性別和種族而異。我國2012年衛生部發布衛生行業標準《血細胞分析參考區間》把血小板計數的正常值範圍定為（125~350）×10⁹/L ^[6]。根據血小板計數下降的速度可以將血小板減少分為絕對減少和相對減少。歐美國家慣例通常將血小板計數<150×10⁹/L定義為血小板絕對減少。因為中國人群血小板正常值範圍低於歐美人群，本共識建議將中國成人重症患者血小板計數<100×10⁹/L定義為血小板絕對減少^[7,8]。血小板計數下降達到原有基線水平的30%以上，可定義為血小板相對減少。

  

推薦意見2  血小板計數減少需排除標本異常和檢驗誤差導致的假性血小板減少。

血小板計數是測定單位容積血液中的血小板數量，主要檢測方法有血液分析儀法、顯微鏡計數法和流式細胞儀法。血液分析儀法檢測速度快、重複性好、準確性高，是目前篩查血小板計數的主要方法。血小板計數的準確性會受到標本採集、運輸、保存、檢測等環節的影響。採血時血流不暢容易造成血小板破壞，血標本儲存時間過長或低溫儲存均可激活血小板，造成假性血小板減少。血小板的正常直徑約1.5~3μm，巨血小板的直徑>7μm，常見於巨大血小板症候群、血小板無力症、骨髓增生異常症候群（myelodysplastic syndrome，MDS）等。血液分析儀法通常依據細胞大小進行計數，故識別巨血小板也容易出現錯誤，造成假性血小板減少。試管中的乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid, EDTA)抗凝劑可與血液中的鈣離子螯合，導致血小板膜糖蛋白受體IIb/IIIa構象改變，誘導血小板聚集反應^[9]。血液分析儀會把聚集的血小板誤認為是白細胞，造成假性血小板減少。這類情況可行血塗片後採用顯微鏡計數法鑑別^[10]。

 

2.     病因與病理生理學   

推薦意見3  重症患者的血小板減少往往同時具有多種病因和多種機制。

重症患者的血小板減少可分為原發性和獲得性。原發性血小板減少多以血液疾病為主，獲得性血小板減少的病因則涉及感染、創傷、免疫紊亂、營養障礙等眾多疾病，非常複雜。依據病理生理學分類，血小板減少包括生成減少、消耗增加、破壞增多、異常分布和血液稀釋五種機制（詳見表1）^[7,11,12]。血小板生成減少常由血液系統疾病、營養底物缺乏或者骨髓抑制等原因引起。正常情況下，血小板可被網狀內皮系統的單核/巨噬細胞清除。免疫功能紊亂時，抗血小板自身抗體與血小板和巨核細胞結合，導致網狀內皮系統對血小板的破壞增多，形成血小板減少。如果機體出現大出血或者廣泛血栓形成，血小板消耗過多，也會導致血小板減少。大量液體復甦和大量輸血可導致血液稀釋，引起血小板減少。異常分布多見於脾臟相關疾病和低溫。正常機體有1/3的血小板貯存在脾臟。在脾腫大和脾充血增加的情況下，全身血小板形成再分布，脾臟中的血小板數量增加，導致循環中的血小板減少。一種疾病可能同時通過兩種或兩種以上機制引起血小板減少，例如慢性肝病既可因為造成骨髓抑制減少血小板生成，又會形成自身抗體導致血小板破壞增多^[13]。此外，一個病人也可能同時發生兩種或兩種以上導致血小板減少的疾病,這也增加了臨床診斷的難度^[14,15]。

既往針對ICU中重症患者血小板減少的多項研究結果顯示，重症患者發生血小板減少的病因從多到少排序依次為：膿毒症、彌散性血管內凝血（disseminatedintravascular coagulation，DIC）、稀釋性血小板減少、葉酸缺乏、惡性腫瘤、藥物相關性血小板減少等^[12]。膿毒症是ICU中重症患者血小板減少最常見的原因。絕對性血小板減少多同時存在3種及3種以上發病機制，相對性血小板減少也多存在2種發病機制。

 

Table 1 The etiology ofthrombocytopenia in criticalillness

血小板生成減少	骨髓抑制	嚴重感染 (細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)
		藥物如丙戊酸、達託黴素、利奈唑胺、幹擾素等
		中毒，如乙醇
		化療藥物
		放射治療
		慢性肝病
	營養底物缺乏	葉酸、維生素B12缺乏
		妊娠
	血液疾病	白血病，再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA)
血小板消耗增加	出血	如創傷性凝血病、消化道大出血、腦出血
	嚴重感染	細菌、病毒、真菌、寄生蟲、立克次體、螺旋體等感染，如幽門螺桿菌、人類免疫缺陷病毒（human  immunodeficiency virus，HIV）、C型肝炎、E B病毒、腮腺炎、水痘、風疹病毒、布魯氏菌病、蜱蟲病、瘧疾等
	DIC	急性DIC,如休克、感染、白血病等，慢性DIC如惡性腫瘤、動脈瘤等
	妊娠相關疾病	溶血-肝酶升高-血小板減少症候群(hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP)
		妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)
		羊水栓塞
		子癇
	血栓性疾病	嚴重肺動脈栓塞
	體外生命支持治療（Extracorporeal life support,  ECLS）	體外膜氧合肺(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)
		腎臟替代治療（renal  replacement therapy，RRT）
		人工肝治療（artificial  liver support system，ALSS）
	輔助循環裝置	主動脈球囊反搏（intraaortic balloon  counter-pulsation, IABP）
		心臟輔助裝置（cardiac assist device，CAD）
	血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）	血栓性血小板減少性紫癜（thrombocytopenic purpura,  TTP）
		溶血性尿毒症候群(hemolytic uremic syndrome, HUS)
	中暑	勞力性熱射病（exertional heat stroke，EHS）
	血液系統疾病	血管性血友病（von Willebrand disease, VWD）
		噬血細胞性淋巴組織細胞增多症(hemophagocytic  lymphohistiocytosis, HLH)
		陣發性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal  hemoglobinuria, PNH）
	自身免疫性疾病	抗磷脂症候群（antiphospholipid syndrome,  APS）、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia,  AIHA ）、Evan『s症候群（AIHA+ITP）
	高纖溶狀態	肝硬化、轉移性前列腺/卵巢腫瘤
血小板破壞增多	嚴重感染	登革熱
	藥物誘導的免疫性血小板減少症（drug induced-immune  thrombocytopenia, DITP)	經典的藥物依賴性血小板抗體，如奎寧
		半抗原誘導的抗體，如青黴素
		藥物特異性抗體，如替羅非班、依替巴肽、阿昔單抗
		藥物誘導的自身抗體形成，如左旋多巴、磺胺
		免疫複合物形成，如肝素誘導的血小板減少症(heparin-induced  thrombocytopenia，HIT)
	自身免疫性疾病	系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythenlatosus, SLE）、類風溼性關節炎（rheumatoid arthritis, RA）
	血液系統疾病	原發免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP)
		輸血後紫癜（post-transfusion purpura, PTP ）
血小板分布異常	脾功能亢進
	低溫
血液稀釋	大量補液或輸血漿

 

推薦意見4  重症患者的血小板減少據病因不同具有相應的動態變化規律。

血小板減少的動態變化與疾病本身特點有關，因此，探明血小板減少的變化規律有助於判斷血小板減少的原因。反之，明確不同疾病的血小板計數變化特點也有助於預判血小板減少的變化趨勢。例如，在髖關節置換、腹腔手術、心臟手術等大手術後，由於組織損傷和失血的原因，血小板計數通常在術後第1天到第4天之間降至最低點，在第5天到第7天之間上升至術前水平，並在術後第14天左右達到最高點^[16,17]。這種現象是由於急性血小板減少引起血小板生成素水平升高，血小板生成素促使巨核細胞增殖分裂成血小板一般需要3天^[18]。嚴重創傷患者可在入院後2小時出現血小板計數下降，如果在隨後的22h內以1×10⁹/L/h的速度持續下降，患者的出血事件和死亡率也會隨之增加^[19]。內科膿毒症患者在入ICU後3天內血小板計數降至150×10⁹/L以下者可達40%，5天內血小板計數降至150×10⁹/L以下者達到90%。如基礎病得到有效控制，一般5天內血小板計數可恢復正常^[20]。

 

推薦意見5  血小板計數在短時間內的急劇下降或持續減少，往往提示預後不良。

重症患者血小板下降的發生時間、下降速度和持續時間不同，其臨床意義也不相同。血小板計數在短時間內的迅速下降或持續減少，往往提示患者可能出現急性血小板功能障礙且預後不良，需要積極尋找病因和及早幹預^[21,22]。既往研究顯示，如果重症患者的血小板計數恢復時間超過4天，死亡率和併發症發生率會顯著提高^[23]。例如，Akca S等報導，重症患者入ICU後血小板計數減少持續達14天，其死亡率可高達66%，而血小板計數恢復正常或升高者死亡率僅為16%^[24]。此外，血小板的恢復速度也有助於判斷預後。據統計，重症患者發生血小板減少後，存活者的血小板計數平均每天增加約30×10⁹/L，而死亡者每天增加不超過6×10⁹／L^[25] 。

 

3.  診斷與鑑別診斷 

推薦意見6  詳細了解重症患者血小板減少的臨床背景對明確原因十分重要。

獲得患者完整的病史有助於確定血小板減少的病因。詳細詢問患者是否有出血或血栓栓塞的症狀；詢問患者是否有感染相關的症狀（病毒、細菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、立克次體等），飲食是否存在任何營養缺陷，是否存在肝臟疾病、脾功能亢進、RA或SLE等自身免疫疾病史，是否有減肥手術史和輸血治療史，是否使用過可能導致血小板減少藥物的用藥史，是否有血小板減少的家族史，既往是否有血小板計數檢驗結果以便確定患者血小板計數的基線^[26]。

體格檢查需要詳細檢查全身皮膚和其他部位是否有出血或者栓塞的表現。血小板減少引起出血的主要表現為皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血、月經過多、關節或肌肉血腫，嚴重者可發生血尿、消化道出血、眼底出血甚至腦出血。合併靜脈血栓時，如為下肢深靜脈血栓可見下肢腫脹，肺栓塞可表現為呼吸困難、休克，腎靜脈血栓可引起腎衰竭，肝靜脈血栓可引起布-加症候群，視網膜靜脈血栓可引起失明。合併動脈血栓時，可見於腦梗死、心肌梗死、腎衰竭、肢端壞疽等^[27]。此外，還要檢查皮膚黏膜是否黃染，肝臟、脾臟和淋巴結是否腫大，是否合併神誌異常、抽搐、語言障礙等中樞神經系統損害。妊娠患者如出現胎盤血管血栓，往往與習慣性流產、早產、死胎、先兆子癇和HELLP症候群有關^[28]。

 

推薦意見7   完善的實驗室檢查有助於確診複雜的血小板減少。

因為血小板減少涉及的病因眾多，初步診斷髮生誤診的情況也時有發生。因此，對於病因不明的血小板減少患者，可以推薦如下檢驗項目進行篩查(表2)^[13,14]。常規篩查不能明確血小板減少診斷者，可結合病史及臨床表現選擇確診實驗。例如近3周有血小板輸注史可以檢查血小板相關抗體排除PTP。如臨床症狀表現有反覆動靜脈栓塞，可進行抗心磷脂抗體（anticardiolipin-antibodies, aCL）、狼瘡抗凝物（lupusanticoagulant，LAC）和抗β2糖蛋白Ⅰ (β2 glycoprotein-I,β2GPI) 抗體檢測^[29]。如臨床症狀有血小板減少、微血管病性溶血、神經系統症狀、發熱、腎功能損害，可進行vWF裂解酶ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物檢測^[30]。如根據臨床表現懷疑血友病，但凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性正常，建議進行vWF抗原及活性檢測排除VWD^[31]。近3月如有肝素類藥物暴露史，且4T評分≥3分，建議進行HIT抗體檢測^[32]。4T評分主要用於HIT的初步診斷，由血小板減少的數量特徵、血小板減少的時間特徵、血栓形成類型以及是否存在其他導致血小板減少的原因四個要素，四項評分相加，根據得分多少確定HIT的可能性，≤3分為低度，4~5分為中度，6-8分為高度可能。

 

表2  血小板減少的常規篩查

Table2  Routine screening for thrombocytopenia

檢驗項目	診斷名稱
血常規；C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）；降鈣素原(procalcitonin, PCT)	嚴重感染；血液病
凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、部分活化凝血酶原時間（activated partial  thromboplastin time, APTT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原（fibrinogen, Fib)、D二聚體（d-dimer, DD）、纖維蛋白降解產物（fibrin degradation products,  FDP）	DIC並明確病因
丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT)，天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST)，肌酐（creatinine, Cr）,總膽紅素（total bilirubin, TBil）	肝腎功能損害相關的血小板減少
乳酸脫氫酶（Lactic acid dehydrogenase, LDH）	溶血性貧血；陣發性睡眠血紅蛋白尿
維生素B12、葉酸	營養不良相關血小板減少
EB病毒、巨細胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）、B型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV），C型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）、HIV	病毒感染
抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、類風溼因子（rheumatoid factor, RF）	SLE、乾燥症候群、RA等自身免疫性疾病

 

推薦意見8  重症患者血小板減少不推薦常規進行骨髓穿刺。

因為ICU中重症患者血小板減少的病因以膿毒症、彌散性血管內凝血、營養不良、藥物等因素多見，因此不推薦常規進行骨髓穿刺。但當沒有明確病因且合併其他細胞系異常時可進行骨髓穿刺^[33]。Thiolliere F等報導針對ICU中255例重症患者進行骨髓活檢的結果顯示，絕對性血小板減少患者的骨髓穿刺結果按發生頻率依次表現為巨核細胞耗竭為特徵的膿毒症相關骨髓象、正常骨髓象、類葉酸與維生素B12缺乏改變、巨幼紅細胞增多症和血液腫瘤^[14]。如血小板減少合併發熱（體溫>38.5℃，持續>7d）、脾大、血紅蛋白<90g/L或中性粒細胞計數<1.0×10⁹／L、高甘油三酯血症、低纖維蛋白原血症、血清鐵蛋白升高、NK細胞活性下降和可溶性CD25升高的表現，需考慮HLH可能，此時需行骨髓穿刺尋找嗜血細胞以明確診斷 ^[34]。

 

推薦意見9  外周血塗片能夠協助診斷重症患者的血小板減少。

外周血塗片能夠分析血小板數量、大小和形態，判斷血小板破壞增多和消耗增加的情況^[35]，識別假性血小板減少^[8,9]，並通過粒細胞改變鑑別膿毒症、登革熱、鉤端螺旋體等急性發熱疾病^[36]。外周血塗片發現異形紅細胞或紅細胞碎片是TMA的特徵表現^[37]。血塗片顯示紅細胞體積增大或大小不一，提示葉酸或維生素B12缺乏；顯示球形、靶形、新月形、角形等變形紅細胞提示DIC或AIHA等溶血性疾病；顯示大血小板（血小板直徑>4μm）可見於巨大血小板症候群、血小板無力症、粒細胞白血病、ITP等；顯示小血小板（血小板直徑<1.5μm）見於AA等疾病。如進行骨髓穿刺時建議與外周血塗片同時進行^[38]。

 

推薦意見10  對於血小板減少同時合併血栓栓塞症狀時，需要進行DIC、TMA、HELLP症候群、APS、HIT和PNH等疾病的相關鑑別。

血小板減少通常表現為出血，但出現血栓栓塞或溶血時，需要進行DIC、TMA、HELLP症候群、APS、HIT和PNH等疾病鑑別^[39]。DIC可由多種原因導致局部微血管損傷，進而促發廣泛的凝血系統激活和器官功能障礙。膿毒症性DIC是DIC最常見的類型，其發生率是TMA的150倍^[40]。膿毒症性DIC主要的實驗室特點包括血小板、凝血因子的消耗和纖維蛋白標誌物的升高。

TMA通常繼發於特定情況下，如與惡性腫瘤、感染、膠原性疾病或者妊娠相關。TMA包括TTP、非典型HUS和產志賀毒素大腸桿菌相關的HUS。這些疾病儘管發病機制有所不同，但均以微血管病性溶血性貧血為特徵，具體表現為溶血性貧血、血小板減少和器官功能衰竭^[41]。

DIC和TTP都會引起微血管血栓，但DIC因凝血系統激活主要引起毛細血管後小靜脈血栓，TTP主要是由血小板和vWF微聚集形成的毛細血管後小動脈血栓^[42]。因為獲得性TTP是由ADAMTS-13自身免疫反應導致的，TTP時ADAMTS-13活性通常都<10%，而DIC和其他類型的TMA通常>30%，可以據此進行鑑別診斷^[43]。

非典型HUS發病是因補體過度活化引起血管內皮損傷，同時激活血小板並誘導溶血反應^[44]。溶血可導致游離血紅素等紅細胞損傷相關分子大量釋放，進而誘導中性粒細胞胞外誘捕網(neutrophilextracellular traps, NETs）生成，激活炎凝交互作用並導致廣泛血栓形成^[45,46]。產志賀毒素大腸桿菌感染引起的HUS比非典型HUS更常見。產志賀毒素大腸桿菌HUS的發病機制是由於產志賀毒素大腸桿菌特別是O157:H7或O104:H4引起胃腸道感染後，產生毒素引起內皮細胞損傷，誘發內皮細胞補體沉積並幹擾補體活性 ^[47]。一旦診斷為產志賀毒素大腸桿菌HUS，首選支持療法而不建議使用抗生素。

HELLP症候群是妊娠期先兆子癇的嚴重併發症。HELLP症候群時ADAMTS-13活性受損、vWF多聚體大量釋放導致活化vWF生成，進而形成微血管血小板性血栓^[48]。血小板減少、微血管病性貧血和肝臟損傷是HELLP症候群的主要臨床表現。及時分娩是HELLP症候群的標準處理措施，如分娩後症狀仍持續惡化就必須考慮獲得性TTP^[49]。

HIT是在應用肝素類藥物過程中出現的、由血小板活化抗體誘發的疾病，臨床上以血小板計數降低為主要臨床表現，可引發靜、動脈血栓形成，甚至死亡^[50]。據文獻報導，HIT的發病率約0.1%~5%，普通肝素誘發的HIT顯著高於低分子肝素^[51]。HIT的主要發病機制是由於血小板釋放的血小板第4因子（platelet factor 4, PF4）與肝素形成PF4-肝素複合物，刺激免疫細胞形成PF4-肝素複合物抗體（即HIT抗體），進而引起血小板持續活化，激活凝血途徑，形成血小板性血栓和纖維蛋白血栓^[52]。如4T評分≥4分且HIT 的IgG特異性抗體呈陽性即可基本確診^[53]。合併膿毒症時HIT容易誤診，因為兩者都會出現白細胞增多和缺血性肢體壞死。但HIT常引起下肢靜脈血栓，DIC更容易引起對稱性周圍肢體壞疽^[54]。

APS是一種以反覆動靜脈血栓形成、習慣性流產、血細胞減少和抗磷脂抗體持續中高滴度陽性為特徵的自身免疫性疾病，多見於青年女性。習慣性流產和宮內死胎是APS女性患者的主要臨床表現^[55]。血栓形成可見於所有大、中、小動脈和靜脈，少數病人可在1周內同時出現多部位血栓形成導致災難性血管閉塞，稱之為災難性抗磷脂症候群（catastrophic antiphospholipidsyndrome，CAPS）。常規檢查可見血小板減少、中性粒細胞減少、溶血性貧血，血中檢出抗磷脂抗體（aCL、LAC和β2GPI抗體）是診斷APS的必要條件^[56]。

PNH是一種獲得性造血幹細胞基因突變所致的紅細胞膜缺陷性溶血病，臨床主要表現為血管內溶血性貧血、骨髓衰竭導致血細胞減少、血栓形成和平滑肌功能障礙。其中血栓形成多見於肝靜脈，其次為腸繫膜、腦靜脈和下肢深靜脈，動脈血栓少見^[57]。典型病人表現為特徵性間歇發作的睡眠後血紅蛋白尿。流式細胞儀是診斷PNH的金標準。

 

推薦意見11  血小板減少時需對血小板功能進行評估。

血小板數量是影響血小板功能的直接因素。但因致病因素和病程階段的不同，再加上部分患者正在接受抗血小板藥物治療的影響^[58,59]，導致重症患者血小板功能與血小板計數並不完全平行^[60]。部分中藥成分或食物也對血小板功能具有抑制作用，如銀杏、大蒜、姜、當歸、白菊、人參、山楂、薑黃、穿心蓮、山茱萸等^[61]。膿毒症初期血小板的黏附、聚集能力明顯增強，即便發生血小板計數減少，膿毒症患者的血小板仍可表現為功能亢進^[61]，隨著血小板過度消耗，隨後出現血小板聚集功能下降^[62-64]。創傷患者尤其合併顱腦外傷時，即便血小板計數尚處於正常範圍，也會出現血小板聚集功能減弱^[65-67]。長期口服抗血小板藥物的創傷患者更會因為血小板功能障礙導致預後不良^[68,69]。急性髓細胞性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）患者合併血小板減少，其血小板聚集和活化功能檢測結果比血小板計數能更好預測患者是否會發生出血^[70]。因此，血小板減少時要對血小板功能進行評估。

傳統的血小板功能實驗是指對血小板在止血過程中發揮的黏附、聚集、釋放能力的檢測^[71,72]。基於粘彈力原理的檢驗設備（血栓彈力圖儀和凝血與血小板功能分析儀）均可全面反映包括凝血因子、纖維蛋白原和血小板的整體功能，並用於指導血小板的替代治療或抗血小板藥物治療（表3）^[73,74]。血栓彈力圖、凝血與血小板功能分析儀等粘彈力檢測實驗可以反映血小板在血液凝固過程中的貢獻，因原理不同與傳統血小板功能實驗結果不能相互解釋^[75,76]。凝血與血小板功能分析儀針對血小板功能的評價較血栓彈力圖儀受纖維蛋白原幹擾小，準確度高^[77,78]。光學比濁法（Light Transmission Aggregometry，LTA）、血小板功能分析儀（Platelet function analyser-100，PFA-100）易受血小板計數減少的影響（<100×10⁹/L時），故對血小板減少患者進行血小板功能監測時不作為常規推薦^[79]。

 

表3   適合血小板減少患者的血小板功能試驗

Tab3  Platelet function test for patients with thrombocytopenia

實驗名稱	實驗原理	臨床意義	缺點
血栓彈力圖儀	基於血液粘彈性分析的方法學，觀察指針旋轉激活凝血，在體外模擬血液凝固過程	1. 可全面反映凝血因子、血小板、纖溶系統的功能； 2. 可判斷肝素殘留並指導肝素用量； 3.血小板圖可判斷抗血小板藥物血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）抑制劑、P2Y12受體抑制劑的療效	檢測時間長
凝血與血小板分析儀	基於血液粘彈性分析的方法學，觀察探針垂直震動，在體外模擬血液凝固的過程	可全面反映凝血因子和血小板的功能，尤其對血小板功能判斷準確度高。
全血血小板聚集率測定	不同刺激劑引起血小板聚集電極阻抗的改變	1.用於創傷或術後血小板功能評估，並可提供血小板計數； 2. 用於抗血小板藥物（TXA2抑制劑、P2Y12受體抑制劑）的療效檢測	1. 血小板計數<27×109/L時影響結果； 2.採樣後要求10分鐘內檢測
Verifynow血小板功能分析儀	基於血小板聚集時光信號的改變進行卡式檢測	1.用於創傷或術後血小板功能評估，指導輸注血小板治療； 2. 用於抗血小板藥物（TXA2抑制劑、P2Y12受體抑制劑、糖蛋白IIbIIIa受體抑制劑）的療效檢測	1.不推薦用於遺傳性血小板功能障礙 2.血小板減少對結果的影響尚無相關研究
流式細胞儀	通過光散射測定螢光標記抗體和細胞大小	1.診斷血小板表面糖蛋白缺陷或血小板分泌缺陷 2. 檢測血小板相關抗體	價格貴

 

4. 治療 

推薦意見12  儘早去除或控制引起血小板減少的誘因是治療的前提。

引起血小板減少的誘因很多，要治療血小板減少必須先儘快去除或控制引起血小板減少的誘發因素。停用引起血小板減少的藥物本身就是DITP的一線治療措施^[80]。治療膿毒症相關的血小板減少，就必須先有效控制感染^[81]。治療活動性出血引起血小板減少，就必須先有效止血^[82]。免疫性疾病引起的血小板減少，就必須有效控制過度的免疫反應^[83]。正在接受ECLS的患者出現血小板減少，應及時調整治療方案避免血小板過度損耗^[84]。

4.1  藥物治療 

推薦意見13  維生素B12和葉酸可治療維生素B12和葉酸不足導致的血小板減少。

維生素B12和葉酸是細胞合成脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid, DNA）過程中的重要輔酶，危重患者因需要量增加可出現維生素B12和葉酸含量的相對不足，並引起血小板減少、巨幼細胞性貧血和高同型半胱氨酸血症^[85]。已有研究證實，維生素B12或葉酸缺乏與患者疾病危重程度相關^[86]。進行RRT治療時也會發生葉酸缺乏^[87]。Thiolliere F等報導ICU中重症患者骨髓活檢結果多見類葉酸與維生素B12缺乏樣改變 ^[14]。臨床表現方面維生素B12缺乏可伴隨神經系統症狀，葉酸缺乏為主可見惡性貧血和精神異常。血常規可顯示三系細胞減少，骨髓穿刺結果呈骨髓增生象。一旦明確診斷，及時補充維生素B12和葉酸可緩解症狀。

推薦意見14  促血小板生成藥物可用於治療骨髓抑制性血小板減少。

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是血小板生成素受體激動劑，能夠促進骨髓巨核細胞分裂形成血小板釋放入血，主要用於化療後的血小板減少、ITP、AA和肝炎相關的血小板減少^[88-92]。有研究報導針對膿毒症性血小板減少患者應用TPO治療可以提升血小板計數並減少血小板輸注^[93]，但也有研究證明阻斷血小板生成素可以減輕膿毒症時的器官功能損害^[94]，因此膿毒症時使用TPO是否能夠改善預後尚無定論。

白介素-11 ( interleukin-11,IL-11)是由造血微環境基質細胞和間葉細胞產生的細胞因子，可與細胞表面特異性受體IL-11Rα 結合，刺激造血幹細胞和巨核系祖細胞增殖，誘導巨核細胞分化成熟，促進血小板生成^[95,96]。IL-11已被批准用於治療化療相關的血小板減少、白血病、AA和ITP^[8,97-99]。

 

推薦意見15  血小板減少同時處於血栓前狀態或已形成血栓時，需要進行抗凝治療。

血栓前狀態是血栓形成高風險的病理狀態，其形成的具體機制有內皮細胞受損、血小板和凝血因子含量增加或活性增高、抗凝物質和纖溶成分含量減少或活性減弱、血流減慢等。血小板減少如合併血栓前狀態,為了預防血栓形成需要抗凝治療。患者免疫功能異常或發生嚴重感染時可導致多處血栓形成並引起血小板消耗性減少，同樣需要抗凝治療。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、阿加曲班和比伐蘆定，藥物具體選擇需根據疾病本身的機制和特點而定^[100]。活動性出血是抗凝治療的禁忌症。

APS時如出現反覆雙下肢深靜脈血栓、肺栓塞、抗體滴度持續高且時間長或合併高凝狀態時可進行抗凝治療。針對反覆靜脈血栓，可選擇普通肝素或低分子肝素（0.3-0.7抗FxaU/ml）抗凝，與華法令重疊3-5d後單用華法令維持，PT-INR 達2.5，維持時間12個月。針對反覆發生動脈血栓，可選擇華法令治療，PT-INR 達3.0，維持時間12個月 ^[101,102]。

    

對於高度可疑或確診的HIT患者，應停用一切肝素類藥物，並改用非肝素類抗凝藥，如阿加曲班或比伐蘆定^[32,52]。阿加曲班在肝臟代謝，可以導致TT顯著延長。推薦阿加曲班起始劑量0.2-0.5μg/kg/min靜脈滴注，合併肝功能衰竭者尤需注意使用劑量。比伐盧定的有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段，作用短暫(半衰期25～30min)而可逆，起始劑量為0.05 mg/kg•h。抗凝治療目標為APTT達到基線的1.5-3.0倍，不超過100s。調整劑量後每4h監測1次APTT，連續2次結果達標後可每日監測1次^[103]。病情穩定後血小板計數≥100×10⁹/L或恢復至基線水平，可過渡為口服藥物抗凝。如使用華法令，必須重疊治療5天，待INR達標後停用靜脈抗凝藥物。如使用新型口服抗凝藥物（Neworal anticoagulants， NOAC）如利伐沙班等，可在停用靜脈抗凝藥物2h內開始口服NOAC^[104]。

膿毒症性DIC因促凝機制上調、抗凝機制受損和纖溶抑制，易出現廣泛的微血栓負荷導致多器官功能損害。抗凝治療能夠保護血管內皮、減少血小板和凝血物質消耗，減輕血栓負荷，保護器官功能^[105]。已有研究認為肝素類抗凝藥物能降低膿毒症死亡率^[106,107]。具體應用時機為：膿毒症患者出現血小板持續下降、凝血時間持續延長、且出現微血栓栓塞導致的器官功能障礙時；DIC高凝期誘發血栓事件需要進行抗凝治療時^[108]。如患者處於顯著低凝狀態且出血風險高，應在補充凝血底物的前提下進行抗凝治療^[109]。已有關於基因重組的活化蛋白C、組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor, TFPI)和血栓調節蛋白（Thrombomodulin，TM）的RCT研究均提示對膿毒症預後無改善作用^[110-112]。

熱射病時因機體核心溫度顯著升高導致廣泛內皮細胞損傷，全面激活凝血系統，引起血小板快速消耗乃至形成DIC。熱射病性DIC同樣需要在補充凝血底物的前提下進行抗凝治療。抗凝藥物首選普通肝素^[113]。

 

推薦意見16  血小板減少同時處於血栓前狀態或已形成血栓時，應在全面評估出血風險的前提下謹慎進行抗血小板治療。

血小板減少時，血小板聚集功能代償性增高可導致形成血小板性血栓風險增高^[114]。已有研究顯示，冠狀動脈旁路移植術術後患者發生血小板減少者可達71.5%，血小板計數每下降30×10⁹/L，術後2天後出現遲發性缺血性卒中的風險提高12%^[115]。但血小板減少時應如何進行抗血小板治療尚無明確規範。如Myles PS等研究發現冠狀動脈旁路移植術術前是否停用阿司匹林對術後出血或血栓的發生並無影響^[116]，但Saw J等研究認為冠狀動脈旁路移植術術後聯合應用替格瑞洛和阿司匹林能夠減少移植血管的栓塞併發症^[117]。因此，準確評估血小板減少患者的血小板功能和凝血狀態，是決定抗血小板治療方案的前提。如血小板減少同時存在血栓高風險，可考慮啟動抗血小板治療^[118]。在開始進行抗血小板在治療後，應監測抗血小板藥物反應性以評估療效和出血風險。

急性冠脈症候群（acutecoronary syndrome，ACS）患者出現血小板減少的發生率可達13%，尤其以老年患者合併糖尿病或心、腎功能不全者多見^[119]。ACS患者合併血小板減少時進行抗血小板治療會增加出血風險，因此在應用抗血小板藥物治療時需注意：避免同時使用非甾體抗炎藥物或糖蛋白IIbIIIa受體拮抗劑；使用阿司匹林應從低劑量開始；對已經接受長期抗凝治療的患者避免三聯抗血小板治療；聯合質子泵抑制劑治療；儘量選擇藥物塗層支架^[120]。當血小板計數在（50~100）×10⁹/L且無活動性出血時，如已行經皮冠狀動脈介入治療者，術後可採用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療1個月，隨後改為氯吡格雷單藥抗血小板治療；如未行經皮冠狀動脈介入治療者，可給與氯吡格雷單藥抗血小板治療。當血小板計數＜50×10⁹/L或存在活動性出血時，應停止所有抗血小板藥物並避免進行經皮冠狀動脈介入治療。

       

推薦意見17  血小板減少合併纖溶亢進時需要進行抗纖溶治療。

創傷出血、嚴重肝病、急性早幼粒細胞白血病、蛇咬傷等疾病導致的血小板減少，經常合併纖溶亢進狀態^[121]。嚴重創傷出血可導致血小板減少，同時由於蛋白C大量釋放抑制纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogenactivator inhibitor-1, PAI-1）活性，導致組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogenactivator, t-PA）活性相對增強形成纖溶亢進，此時需要進行抗纖溶治療。治療方案為嚴重創傷發生後如有大出血傾向，應儘早使用氨甲環酸1g靜脈注射，維持10分鐘，隨後8h內1g靜脈滴注^[122,123]。VWD患者伴有血小板減少時如出現口腔黏膜出血或月經出血過多，也可以採用抗纖溶治療作為輔助治療措施^[124,125]。

 

推薦意見18  去氨加壓素能改善接受抗血小板藥物治療患者的血小板功能。

1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（1-de-amino-8-D-argininevasopressin，DDAVP）能促進內皮細胞釋放vWF和VIII因子，促進血小板膜糖蛋白表達，增強血小板粘附和聚集，目前是治療VWD出血的首選藥物^[126-128]。已有臨床研究顯示DDAVP能夠改善尿毒症患者手術術後血小板功能並縮短出血時間^[129]，改善接受阿司匹林和/或氯吡格雷治療患者的血小板聚集功能^[130-132]，減少接受阿司匹林治療的心臟外科患者的術後出血^[133,134]，且罕有心腦血管血栓併發症^[135]。當正在服用抗血小板藥物的患者發生顱內出血時，或VWD患者遭遇創傷時，均可使用DDAVP 0.4μg/kg泵注超過30分鐘^[136,137]。

 

推薦意見19  糖皮質激素能減少血小板破壞，可用於治療免疫性血小板減少。

糖皮質激素能夠抑制自身抗體IgG的生成，穩定血小板和內皮細胞膜，減少血小板和紅細胞的破壞，刺激骨髓造血，是ITP的一線治療藥物，也是TTP、CAPS等疾病的主要治療手段^[138-140]。

糖皮質激素治療不同原因導致的血小板減少，治療方案也有所不同。使用糖皮質激素治療ITP通常推薦口服給藥，可使用潑尼松1mg/(kg·d)，穩定後劑量逐漸減少到5~10mg/d維持3~6個月。如減量過程中，血小板降低則以最小維持量持續治療。潑尼松治療4周後無反應，應迅速減量至停用。也可以選擇地塞米鬆口服40mg/d,持續4d，無效者2周後重複1次^[90,141]。

針對TTP已證明大劑量糖皮質激素（甲基強的松龍10mg/kg/d）療效優於低劑量（甲基強的松龍1 mg/kg/d）。因此，治療TTP時推薦在血漿置換後立即給與甲基強的松龍1g/d（靜脈滴注維持2h以上），並維持3天^[142]。激素減量方案尚無循證醫學證據，通常根據複查的血小板計數和ADAMTS13水平決定。無特殊情況可過渡為潑尼松（1mg/kg·d），緩解後減量^[143]。地塞米松40mg/d持續4d這一方案可用於治療復發性或難治性ITP，也可作為一線治療的替代方案^[144]。       大劑量地塞米松可能提高血小板計數耗時更短，但總體療效是否優於甲基強的松龍尚無定論^[145]。儘管缺乏循證依據，大劑量糖皮質激素同樣被推薦用於CAPS的治療^[146]。膿毒症休克患者常合併血小板減少，如經過充分液體復甦和血管活性藥物治療仍不能維持血流動力學穩定時，可使用靜脈注射氫化可的松200mg/d^[152]。

 

推薦意見20 人丙種球蛋白和單克隆抗體藥物是免疫性血小板減少的主要治療藥物。

人丙種球蛋白於1981年就被作為ITP的一線治療手段，對70~80%的ITP有效。丙種球蛋白可競爭性抑制抗原呈遞細胞與T細胞結合，阻斷活化的Fcγ受體（FcγRs），上調抑制性受體FcγRIIb，抑制補體級聯反應，中和病理性自身抗體和致病性細胞因子，發揮調節免疫平衡的作用^[147]。人丙種球蛋白常用劑量可選擇400mg/（kg·d），連續5d；或者1g/（kg·d），使用1-2d。人丙種球蛋白治療ITP反應時間優於糖皮質激素，通常為24-48h，故常用於ITP合併大出血時、ITP需緊急侵入性手術準備時和難治性ITP^[148]。

人丙種球蛋白與血漿置換的聯合治療被認為是治療難治性TTP和CAPS的有力措施^[149,150]。DITP或PTP出現血小板嚴重減少（血小板計數<5×10⁹/L）或發生危及生命的出血，也可以使用人丙種球蛋白治療^[151]。對常規抗凝治療療效不明顯的HIT，大劑量丙種球蛋白治療可能有效^[152-154]。但是，人丙種球蛋白目前並不被推薦用於治療膿毒症休克伴發的血小板減少^[155]。

利妥昔單抗（Rituximab）是一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，能夠清除血液、淋巴結和骨髓中的B淋巴細胞。標準劑量為375mg/m²，每周1次，共4次。亦可採用利妥昔單抗100mg每周1次，共4次，同樣有效，但起效時間略長^[90]。利妥昔單抗可用於重症或復發性TTP的一線治療和ITP的二線治療。caplacizumab是一種強效選擇性雙價抗vWF納米抗體，已在歐洲被批准用於獲得性TTP的治療。caplacizumab能夠阻斷超大vWF多聚體（ULvWF）與血小板的相互作用，可作為重症TTP的一線治療^[143]。

推薦意見21 常規治療無效的免疫性血小板減少可選擇免疫抑制劑治療。

針對大多數免疫相關的血小板減少，免疫抑制劑可作為二線治療用於治療常規治療無效的APS、AIHA、ITP、TTP^{[29,90,143,156]}。對於以三系細胞減少為主要表現的免疫性疾病，免疫抑制劑也可作為一線治療方案，比如HLH^[157]。常用的免疫抑制劑包括長春新鹼（VCR）、環孢素A、環磷醯胺、氯喹、硫唑嘌呤、雷公藤總甙、達那唑等。因為免疫抑制劑副作用大，目前多在常規治療無效時採用，治療方案也需個體化制定。與糖皮質激素聯合使用可減少糖皮質激素的用量。

 4.2  替代治療   

推薦意見22  血小板減少導致出血風險增加或已經出血時可進行血小板輸注。

我國臨床實踐中血小板製劑常見有三種。來源於200mL全血中分離製備的血小板為1單位濃縮血小板。其濃度及純度高，含量≥2.0×10¹⁰個，一般需多袋聯合使用。兩袋及兩袋以上的濃縮血小板匯集在同一血袋內的血小板製劑為混合濃縮血小板，血小板含量≥2.0×10¹⁰×混合單位數。採用血細胞分離機從單個獻血者循環血液中採集得到的血小板為單採血小板，也叫機採血小板。其純度高，1個單位單採血小板含量≥2.5×10¹¹個，與濃縮血小板相比，可降低同種免疫反應的發生率^[158]。

輸注血小板適用於防止和治療血小板減少或血小板功能缺損患者的出血，通常分為兩種類型：預防性輸注(血小板低或功能障礙，但無出血)和治療性輸注(血小板數低或功能障礙，有出血表現) ^[159]。如果不發生致命性出血，PTP、TTP、HUS和HIT患者禁止預防性輸注血小板^[33]。啟動血小板輸注治療前應對患者的出血風險、血小板計數和功能、即將接受的侵入性治療等情況進行評估^[160]。

若病情穩定的非出血患者推薦PLT≤10×10⁹/L 時進行輸注；若病情不穩定（如伴有發熱或感染等）的非出血患者，推薦PLT＜20×10⁹/L時進行輸注。對於侵入性操作和手術預防性輸注閾值，中心靜脈導管置入患者，PLT＜20×10⁹/L時進行輸注。正在進行ECLS治療、擇期診斷性腰椎穿刺和非神經軸索手術的患者，PLT＜50×10⁹/L時進行輸注。擬行椎管內麻醉的患者，PLT≤80×10⁹/L時開始輸注。擬行神經外科或眼科手術的患者，≤100×10⁹/L時進行輸注。活動性出血，應維持血小板計數 50×10⁹/L 。心胸外科手術患者凝血指標異常，並伴隨大量微血管出血，PLT＜100×10⁹/L時開始輸注^[158]。

血小板輸注劑量遵循個體化輸血原則，根據患者體重、脾功、其他消耗因素綜合考慮，一般一次輸注1個單採劑量或相當劑量濃縮血小板，威脅生命的嚴重出血可以≥2個單採劑量。輸注後根據效果評估及時調整 ，以達到預期效果的最低劑量輸注及維持為原則。輸注一個單位血小板，理論上成人（70kg）可升高4×10⁹/L~8×10⁹/L血小板。

正在接受抗血小板治療的患者因出血導致血小板減少後，其死亡率、出血量和手術率都明顯上升^[161,162]。接受抗血小板治療的患者發生血小板功能障礙，其預後與接受的抗血小板藥物有關。已有研究顯示正在接受阿司匹林治療的患者發生嚴重創傷甚至腦外傷時，死亡率不會增加但輸血量明顯增加^[163]。正在接受氯吡格雷治療的患者發生嚴重創傷，其死亡率會明顯增高^[164,165]。因此，接受抗血小板藥物治療的患者如果出現持續出血並發生血小板功能障礙甚至血小板減少，建議輸注血小板^[166]。接受抗血小板藥物治療的患者如果因為腦出血要接受手術治療，建議輸注血小板^[167]。但對於接受抗血小板藥物治療的患者雖然發生腦出血但不需要手術治療，無需輸注血小板^[168,169]。應用血小板計數作為血小板輸注的啟動指徵並未顯示能改善危重患者的預後^[170,171]。針對重症血小板減少患者應用血小板功能指標指導血小板輸注對危重患者的結局可能有益^[172-174]。

 

推薦意見23  輸血時應首選ABO/RhD相容性血小板。

血小板輸注時ABO血型的選擇：血小板輸注應首選 ABO同型；如出血危及生命且無同型血小板時，可考慮ABO不同型的輸注，即次選相容性輸注^[175]。輸注ABO次要不相容血小板（獻血者血漿含有針對受血者紅細胞及血小板ABH抗原的抗體）和ABO主要不相容（受血者血漿中含有針對獻血者紅細胞及血小板ABH抗原的抗體）可能存在溶血反應的風險。通常成人患者能夠稀釋或中和輸入血漿中的不相容抗體，絕大多數表現為直接抗球蛋白試驗陽性，而無溶血表現^[176]。國外學者研究發現ABO不相容性對輸注效果並無顯著影響，因此，有學者建議對無須長期輸血小板的患者，尤其是手術患者，可以不考慮ABO不相容性對血小板輸注效果的影響^[177]。

血小板輸注時RhD血型的選擇:D抗原是Rh血型系統中免疫原性最強的抗原。根據紅細胞是否存在D抗原，可將Rh血型分為「Rh陽性」和「Rh陰性」兩類。儘管血小板表面無D抗原，但血小板製品中含有一定量的紅細胞（1個治療量單採血小板中含有紅細胞不到1ml，濃縮血小板紅細胞含量更多一些），仍可使患者致敏，從而給RhD陰性患者以後的輸血安全或女性患者以後的妊娠帶來新生兒溶血病風險。因此RhD陰性患者儘可能輸RhD陰性血小板，但在緊急情況下，可輸RhD不相容血小板^[175]。若RhD陽性血小板輸注給可能懷孕的RhD陰性婦女，推薦使用抗D抗體^[159]。

 

推薦意見24 血小板輸注後應進行輸注效率評價。

血小板輸注無效（plateletrefractoriness，PTR）是指患者在連續2次接受足夠劑量的血小板輸注後，血小板計數未見明顯增高甚至反而下降，臨床出血表現無改善 ^[178]。PTR的原因可分為非免疫性和免疫性因素兩種。非免疫性因素常見於創傷性凝血病、脾大、DIC等疾病和輸注不當引起的血小板過度消耗。輸注血小板時需注意：輸注前要輕搖血袋混勻，以患者可耐受的最快速度輸入；未能及時輸注的血小板不能放冰箱，可在室溫短暫放置，最好置於血小板震蕩箱保存。同種免疫性PTR是免疫性因素最常見的疾病，是指因骨髓功能喪失引起血小板減少的患者在無明顯非免疫因素的情況下，連續2次輸注ABO完全相合的血小板，其血小板計數在10 min到1h內的增加量<5×10⁹/L ^[179]。同種免疫性PTR產生的機制是反覆輸注血小板的患者體內產生血小板抗體，可與再次輸入的血小板發生免疫反應，破壞輸入的血小板，導致血小板輸注無效^[180]。A、B抗原、人類白細胞抗原（humanleukocyte antigen，HLA）抗體和人類血小板特異性抗原（human platelet antigen, HPA）都是產生免疫性PTR最常見的原因，因此，PTR 患者應儘量輸注ABO、HLA或HPA相合的血小板 ^[181,182]。

 

4.3  血漿置換

推薦意見25 血漿置換可清除異常免疫抗體，減少血小板破壞。

血漿置換對異常免疫抗體引起的血小板破壞療效好，推薦用於TTP、 CAPS、難治性ITP、不典型HUS、HELLP症候群、PSP等疾病的治療。由志賀毒素介導但無中樞神經系統症狀的經典型HUS和肺炎鏈球菌介導的HUS不建議進行血漿置換^[183,184]。

血漿置換可分為常規治療和強化治療。以TTP為例，常規治療推薦按照每次（40~60）ml/kg體重血漿置換量，每日不超過2次，直至患者症狀緩解、LDH正常、血小板計數升高或正常 ^[185] 。如經過每日血漿置換治療7d後LDH仍然升高或血小板持續減少，則為難治性TTP，需進行強化血漿置換療法（每日2次）並聯合糖皮質激素或免疫抑制劑治療 ^{[143,186,187]} 。

正在接受ECMO治療的患者在肝素抗凝時出現HIT，或已有明顯血栓形成、需要快速清除大量抗PF4-肝素結合抗體時，也可以進行血漿置換治療^[188,189]。已有多項研究顯示，血漿置換對HIT治療有效^[190]。

膿毒症休克時血小板減少的發生率可超過50%，死亡風險顯著升高^[191,192]。已有研究證實，膿毒症休克尤其是需要使用大劑量血管活性藥物維持血流動力學的患者早期進行血漿置換，可以減少血管活性藥物劑量，清除炎症因子，減輕毛細血管滲漏和血小板的消耗^[193-195]。

 

4.4  手術治療

推薦意見26 應嚴格謹慎應用脾切除術治療血小板減少。

脾切除術可去除產生自身抗體的B細胞和血小板與紅細胞破壞的主要場所，可用於常規治療無效的免疫抗體機制介導的血小板減少，如難治性ITP、TTP和AIHA的治療^[90,143,196]。脾切除手術的時機選擇常為：規範使用激素治療無效、病程大於6個月；激素治療有效但需大劑量激素維持；具有使用糖皮質激素禁忌症^[90]。手術治療的主要併發症是出血和繼發感染。採用腹腔鏡微創手術是減少併發症的有效方法^[197]。

 

5.  預防

推薦意見27 進行ECLS時需要積極控制導致血小板減少的影響因素。

ECLS是指體內臟器功能障礙危及生命時，在體外使用設備部分或完全替代臟器功能以維持患者生命。廣義的ECLS包括支持心肺功能的體外膜氧合肺(ExtracorporealMembrane Oxygenation,ECMO)、支持腎功能的RRT和支持肝功能的ALSS等^[198]。

ECLS時血液需要經過體外循環管路，血液與管路材料接觸可激活外源性凝血途逕啟動凝血，造成血小板和凝血因子的額外損耗^[199]。預防管路凝血的抗凝藥物也會影響患者的凝血狀態，增加出血導致血小板減少的風險或者誘發HIT^[200] 。Guru PK等報導擬行CRRT治療的危重患者有65%存在血小板減少，在CRRT治療過程中又有20%的患者發生血小板減少^[201]。使用肝素抗凝進行CRRT的患者比僅用肝素抗凝治療未行CRRT的患者血小板明顯下降，多數應用「4T評分」都提示達到HIT診斷要求，實際上抗體明顯陽性的比率不高^[202]。Choi JH報導接受ECMO治療的患者發生血小板減少的比率高達83%^[203]，VA-ECMO比VV-ECMO更容易出現血小板減少，其原因與膜氧合器引起vWF聚集形成血栓導致血小板消耗有關^[204]。ECMO治療持續時間與血小板減少無明顯相關^[205]。ECMO治療時HIT發生率可達20%左右。多數患者接受ECMO治療時的PF4抗體可顯示陽性。當ECMO管路頻繁出現異常、血小板進行性下降，PF4特異性IgG抗體呈現高水平時需考慮HIT診斷^[206]。因此，進行ECLS時需要全面評估患者的凝血功能，恰當選擇抗凝方案，儘量控制導致血小板減少的影響因素。如在ECLS治療過程中出現血小板減少，應積極尋找血小板減少的原因，必要時可停止抗凝治療^[207,208]。

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來源：重症凝血

執筆：宋景春 劉樹元 朱峰 文愛清 馬林浩