作 者：盧琳1 朱春梅1 姚海蘭2
通信作者：朱春梅，Email：zhuchunmei1971@126.com
作者單位：1首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸科，北京 100020；2首都兒科研究所生化免疫室，北京 100020
本文刊發於 中華實用兒科臨床雜誌,2020,35(22):1694-1697.
引用本文：盧琳,朱春梅,姚海蘭.重症肺炎支原體肺炎患兒血清E-選擇素和P-選擇素水平及臨床意義[J].中華實用兒科臨床雜誌,2020,35(22):1694-1697.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20191127-01183.
摘要目的 探討血清E-選擇素和P-選擇素在重症肺炎支原體肺炎（MPP）發病機制中的作用，並評估其對重症MPP的早期臨床識別價值。
方法 收集2017年12月至2018年10月首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸科病房收治的87例MPP患兒的臨床資料。根據病情嚴重程度將入組患兒分為輕症組和重症組。輕症組37例，其中男20例，女17例；年齡（7.62±2.02）歲。重症組50例,其中男17例，女33例；年齡（6.97±2.41）歲。測定2組患兒血清E-選擇素和P-選擇素水平，對2組患兒血清E-選擇素、P-選擇素和相關炎症反應指標進行比較，並與重症MPP行相關性和受試者工作特徵曲線（ROC）分析。
結果 與輕症組比較，重症組患兒住院時間［（8.46±2.53） d比（5.19±1.20） d，P＜0.001］、C反應蛋白（CRP）水平［（23.05±37.05） mg/L比（15.06±13.79） mg/L，P=0.001］、乳酸脫氫酶（LDH）水平［（342.50±186.00） U/L比（284.44±64.82） U/L，P＜0.001］、降鈣素原（PCT）水平［（0.19±0.26） μg/L比（0.15±0.14） μg/L，P=0.012］、鐵蛋白（SF）［（197.33±429.43） μg/L比（124.60±66.30） μg/L，P＜0.001］、D-二聚體［（539.00±576.00） μg/L比（226.00±170.50） μg/L，P＜0.001］、E-選擇素［（2.36±4.22） μg/L比(0.86±0.20) μg/L，P＜0.001］和P-選擇素水平［（4.15±4.40） μg/L比(1.72±1.22) μg/L，P＜0.001］均明顯增高，差異均有統計學意義。2組白細胞（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）比較差異均無統計學意義。CRP、LDH、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素與重症MPP相關（均P＜0.05），而WBC、PCT、ESR與重症MPP無相關性。CRP、LDH、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素的ROC曲線下面積均>0.5，其中，E-選擇素的曲線下面積最大，P-選擇素次之，均＞0.8。
結論 重症MPP患兒可能存在機體過度炎症反應，E-選擇素和P-選擇素在該過程中可能起重要作用，且對重症MPP早期識別有較好提示價值。
關鍵詞重症肺炎支原體肺炎；E-選擇素；P-選擇素；過度炎症反應；兒童
肺炎支原體（MP）是兒童呼吸道感染的常見病原之一，肺炎支原體肺炎（MPP）約佔學齡兒童社區獲得性肺炎(CAP)的10％～40％［1-2］。近年來，重症MPP病例的文獻報導明顯增多，引起普遍關注［2-3］。重症MPP臨床表現重，易遺留肺不張、肺栓塞、閉塞性細支氣管炎等嚴重肺部後遺症，還會引發心、腎、腦等嚴重肺外系統損傷表現，嚴重危害患兒健康［1-2］。因此，及早認識並治療重症MPP，對改善患兒預後及減少後遺症發生有重要意義。目前，重症MPP發病機制尚不明確，研究顯示免疫紊亂尤其是過度炎症反應在其發病中起重要作用［1］。選擇素是黏附分子家族成員之一，在炎症反應、免疫反應、凝血和血栓形成等過程中具有重要作用，包括P-選擇素、E-選擇素和L-選擇素。其中，P-選擇素和E-選擇素均在活化的血管內皮細胞表達。內皮細胞表達的選擇素將其配體與白細胞結合，介導白細胞的捆綁和滾動，這是炎症細胞黏附和遷移到炎症反應組織的先決條件［4］，說明選擇素參與早期炎症反應的發生。因此，本研究通過對輕症和重症MPP患兒血清E-選擇素、P-選擇素水平的分析，探討其在重症MPP過度免疫反應中的可能作用及其對重症MPP的早期臨床提示價值。
1.1 研究對象 選取2017年12月至2018年10月在首都兒科研究所附屬兒童醫院呼吸科病房住院治療的MPP患兒87例。按照《兒童CAP管理指南（2013年修訂）》［5］中病情嚴重程度評估標準將患兒分為輕症組和重症組。輕症組37例。其中男20例，女17例；年齡（7.62±2.02）歲。重症組50例。其中男17例，女33例；年齡（6.97±2.41）歲。2組患兒性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批准（批准文號：SHERLL2020033），患兒監護人均知情同意。
1.2 納入標準 患兒符合第7版《諸福棠實用兒科學》［6］MPP診斷標準:具備發熱、咳嗽、呼吸困難、肺部囉音等呼吸道表現，伴胸部影像學單側或雙側異常改變，並出現 MP特異性 IgM抗體陽性(急性期滴度≥1∶160),青黴素、頭孢類及磺胺類等抗生素治療無效，病程初期未發現其他病原感染證據。
1.3 排除標準 符合入選標準的潛在受試者滿足以下標準中1項將被排除：(1)入院7 d內經病原學檢測發現合併其他病原感染；(2)肺炎恢復期時入院(一般為病程超過4周 ,體溫平穩 1周以上 ,影像學顯示有吸收好轉者)；(3)既往患支氣管哮喘、反覆呼吸道感染、先天性或繼發性免疫抑制或缺陷、慢性肺疾病、腎臟或肝臟疾病、心血管疾病及結締組織疾病等；(4)既往有重症肺炎病史未能痊癒；(5)病歷資料不完整；(6)入院前使用激素超過3 d。
1.4 研究方法 入組患兒均於入院次日抽取晨起空腹肘靜脈血，留取血清樣本於-80 ℃存放。應用間接酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清E-選擇性和P-選擇素水平。E-選擇素和P-選擇素的ELISA試劑盒均購自武漢Bio-Swamp公司，操作步驟嚴格按試劑盒說明書。記錄患兒住院時間、臨床症狀、影像學結果及入院次日白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、紅細胞沉降率（ESR）、鐵蛋白（SF）、D-二聚體水平。
1.5 統計學處理 應用SPSS 21.0軟體進行統計學處理。計量資料採用x̄±s表示；2組指標比較採用Mann-Whitney U檢驗；變量間相關分析使用 Logistic 回歸分析；採用受試者工作特徵曲線（ROC）進行預測價值分析。計數資料用頻數分布表示，採用χ2檢驗。顯著性檢驗標準為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2.1 2組患兒觀察指標比較 與輕症組比較，重症組住院時間長、CRP、LDH、PCT、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素水平均增高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），2組間WBC、ESR比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結果見表1。
2.2 重症MPP與各指標相關性分析 各觀察指標中，CRP、LDH、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素與重症MPP發病之間均有相關性（均P＜0.05）；WBC、PCT、ESR與重症MPP發病之間均無相關（均P＞0.05），見表2。
2.3 ROC分析 CRP、LDH、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素對重症MPP診斷的ROC分析顯示，CRP、LDH、SF、D-二聚體、E-選擇素、P-選擇素的曲線下面積均>0.5，且P<0.05，其中E-選擇素的曲線下面積最大，為0.884，當E-選擇素取值為1.18 μg/L時，提示效果最好，此時敏感性為0.762，特異性為0.966；P-選擇素次之，曲線下面積為0.849，當P-選擇素取值為 3.75 μg/L時，提示效果最好，此時敏感性為0.667，特異性為0.931。見圖1，表3。
肺炎是兒童呼吸系統最常見的疾病之一，研究表明，重症肺炎是導致5歲以下兒童死亡的首位原因［2,7］。MP是兒童CAP的主要病原之一，近年來，重症MPP由於臨床病情重、併發症多而受到廣泛關注。目前重症MPP發病機制尚不十分清楚，但研究表明過度炎症反應在其中發揮重要作用［8］。重症MPP患兒肺組織在病原刺激下過多地釋放多種炎症介質和細胞因子，使許多生理、生化及免疫通路被激活，引起炎症反應免疫失控和免疫紊亂。高細胞因子血症的形成，導致機體免疫反應在消滅病原的同時對自身組織造成損害，加重疾病狀態。
在發生炎症反應、感染、組織損傷時，通過細胞因子［白細胞介素（IL）-6、IL-1］可激活轉錄因子信號傳導與轉錄激活因子（STAT3）、核因子κB（NF-κB）、CCAAT-增強子結合蛋白(C/EBP)家族誘導CRP的產生，導致體內CRP水平快速增高［9］。LDH廣泛分布於人體各組織中，組織被破壞時釋放入血液［10］。PCT和SF均是重要的炎症反應指標。研究表明，D-二聚體升高程度與炎症反應嚴重程度密切相關［11］。本研究發現，重症組患兒炎症反應指標CRP、LDH、PCT、SF、D-二聚體較輕症組升高，差異均有統計學意義，這提示重症MPP患兒可能存在過度炎症反應。
在炎症反應中，E-選擇素和P-選擇素將其配體與白細胞結合，介導白細胞的捆綁和滾動，這是炎症細胞隨後牢固黏附和遷移到組織的先決條件。在炎症反應中，炎性細胞釋放的各種細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）、IL-8、IL-1等刺激活化血管內皮細胞，使得在靜息狀態下幾乎不表達的 E-選擇素表達增強，與血液中白細胞表面表達選擇素配體結合，誘使白細胞附壁並貼著血管壁向前緩慢滾動［12］。同時，炎性因子 TNF-α和 IL-1 等還能通過經典激活途徑活化 NF-κB 來促進E-選擇素和P-選擇素的高表達，而高水平的E-選擇素和 P-選擇素誘導更多活化白細胞參與炎症反應，釋放大量細胞因子和活性氧等殺傷性物質，導致機體高炎性因子血症和過度炎症反應的發生［13-14］，這反過來又促進血管內皮細胞分泌更多的E-選擇素和P-選擇素，形成炎症反應的正反饋。本研究中，重症MPP組血清E-選擇素和P-選擇素水平較輕症組升高，Logistic回歸分析顯示，其與 CRP、LDH等炎症反應指標一樣，均與重症MPP有相關性，這與Osaka等［15］研究結果一致，可以推測，E-選擇素和P-選擇素可能參與重症MPP患兒體內炎症反應正反饋環，是患兒發生過度炎症反應的重要環節。在本研究中，PCT在重症組的水平較輕症組升高，差異有統計學意義，但在進行Logistic相關性分析時未發現相關性。文獻表明，PCT主要是機體早期、嚴重、侵襲性細菌感染的標誌物［16-18］，而支原體不屬於典型的細菌性生物，故對於重症MPP，PCT在臨床上可用來監測病情變化但不具有提示意義。
本研究中重症MPP的 ROC曲線顯示，CRP、LDH、E-選擇素和P-選擇素水平均對早期識別重症MPP有提示作用，且E-選擇素和P-選擇素優於CRP和LDH，提示E-選擇素和P-選擇素可作為重症MPP的生物標誌物，而且E-選擇素和P-選擇素出現於炎症反應早期，監測其升高水平對早期識別重症MPP具有臨床意義。
參考文獻略
（製作：新鄉醫學院期刊社網絡與數字出版部）
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