10月27日，國家藥監局發布《國家藥監局綜合司關於公布國家藥物濫用監測哨點(醫療機構）的通知》(以下簡稱《通知》)，提出為進一步加強藥物濫用監測工作，完善藥物濫用監測體系，經組織專家審評，遴選確定北京大學第六醫院等100家醫療機構作為國家藥物濫用監測哨點(醫療機構)。
近年來，藥物濫用問題越來越引起全世界的重視，因為其不但對公共衛生造成很大危害，同時也是影響社會安全的重要因素。根據WHO報告，全球死亡人數中有近1/7的患者死於不合理用藥。不合理用藥的現象在我國也是普遍存在的。有14個省的醫療用藥品濫用/使用率大於全國平均濫用/使用率(4.0%)。內蒙古、陝西、海南3省/區的濫用/使用率大於10.0%。此外，像抗生素、輔助用藥在我國也是屢見不鮮。一位醫藥分析師在接受媒體採訪時曾表示，「輔助用藥濫用在我國早已是普遍現象，在一些醫院，輔助用藥佔醫院用藥的比例高達60%-70%，在一些藥品銷售排行榜上，前十名中就有很大比例是輔助用藥。」而據人民網報導，中國抗生素人均年消費量在138克左右，這一數字是美國的十倍。中國是全球抗生素濫用最嚴重的國家。抗生素濫用已經成為我國十分嚴峻的問題。
特邀嘉賓
王亮，河南藥谷醫藥科技有限公司總經理
沈明，安徽海王醫藥集團事業部銷售總監
駱永超，河南醫藥精英俱樂部會長
重點整治有所好轉 濫用還需徹底改善
醫藥觀察家：據了解，2019年2月，央視《焦點訪談》欄目播出《輔助用藥：從濫用到規矩用》，直指「輔助用藥的亂用甚至是濫用，加重了患者負擔，也增加了醫保開支」，揭開了國家層面整治藥物濫用的大幕。據您觀察，經過這段時間的重點整治，目前國內藥物濫用的情況，尤其是輔助用藥和抗生素的濫用是否有所改善？
沈明：從我觀察到的情況看，情況有所好轉。某些輔助用藥，特別是曾經用量驚人的幾個「神藥」，有的被停用，有的被限用，終於走下神壇；抗生素的使用，無論臨床使用的品種數，還是處方的量，都明顯下降。
駱永超：據我所知，這方面雖然沒有辦法比對到具體的數據，但從實際的業務層面和從業感知方面，輔助用藥和抗生素的濫用的問題已經得到很大的改善，因為沒有具體的數據作為佐證，不能準確的判斷出改善的比例到底有多大。在實際的治理層面，對於輔助用藥和抗生素的濫用監管已經成為醫療機構和行業監管機構的常態化工作，無論是國家版重點監控品種目錄的制定出臺落地實施，還是各省各區域甚至各個醫療機構都制定實施了較為嚴格的監管措施並且得到了有效的執行。
王亮：從這兩年的國家頻繁出臺的抗生素限制使用政策，以及輔助用藥招投標環節的限制和規範使用意見，在一定程度上使得臨床的大範圍和高比例的輔助用藥和抗生素過量使用得到一定的遏制，但是由於受到利益等方面的影響，還沒有徹底得到改善！
醫藥觀察家：據了解，早在2017年2月，國務院就印發《「十三五」國家藥品安全規劃》，要求進一步完善藥物濫用監測工作機制，拓寬藥物濫用監測覆蓋面，建立國家藥物濫用監測哨點，多省也開始跟進藥物濫用監測哨點建設，出臺相關政策針對藥物濫用現象進行整治。現在十三五即將謝幕，國家對於藥物濫用方面的整治措施是否達到了預期的成效？
駱永超：雖然不能說是達到了預期的目標，但確實收到了很大的成效。並且，對於藥物濫用的問題，也不僅僅是藥物濫用的監測，以及一個兩個監測哨點建設的問題。從另一個角度來說，對於目前臨床醫療機構濫用較為常見的抗生素和輔助用藥，其實在招標採購層面，尤其是國家重點推進的國家集採和省級集採某種程度上起到的作用更大。
這同時也說明，對於藥物濫用的問題而言，其本質的改變需要更為系統和長期的治理，也需要解決一些系統性的體制上的問題。如果不能整體地進行解決的話，很難說長期的治理效果是否能夠達到目標，反而可能出現「按下葫蘆起了瓢」的情況。
沈明：應該來說，在十三五即將謝幕的當下，國家對於藥物濫用方面的整治措施基本達到了預期的成效。
王亮：據我所知，國家對於藥物濫用方面的整治確實達到了一定的成效，不過距離預期的目標還有很大差距。藥物濫用的問題雖然受到了一定的遏制，但並沒有被徹底解決。
哨點合理性待提高 細則應完善到獎懲
醫藥觀察家：《通知》所提到的監測哨點名單，涵蓋全國100家醫療機構，基本上每個省市區都進行了平均覆蓋。在您看來，哨點機構的選擇是否合理？呈現了怎樣的特點？能否廣泛覆蓋到位，切實查察藥物濫用情況？
駱永超：這項工作的推進落實一定是一個長期的系統的體制性的問題，這是中國整體的特點所決定的。目前涵蓋的全國100家醫療機構，只能說具有一定的代表性，還遠遠談不上是否合理的問題。不同的省份之間，不同層級的醫療機構之間，不同患者的臨床治療層面，要想在短期內建立一個覆蓋全國的合理的監測哨點，能夠準確的完整地反映出藥物濫用的現狀，在目前來看還是很難的。
王亮：從公布的醫療機構來看，此次選擇的哨點機構多為精神類專科醫院和當地排名靠後的綜合性醫院。這些醫院本身在醫療水平、就醫規模、用藥情況等就不太強的情況下，被賦予了實施藥物濫用監測的職能，這不得不讓我們對於最終是否可以實現監測濫用的效果持謹慎態度。
沈明：我認為哨點機構的選擇，基本合理。不過，既然只是選擇100家，就意味著全國還有幾千家不同等級的醫院沒有進行監測，也就意味著監測結果只是局部數據。從技術層面來講，只要具備監測條件的公立醫院，就應該納入監測。全監測，更全面，更徹底！當然，監測成本能否承受，如何藉助大數據監測，這是相關部門考量的事。
醫藥觀察家：根據《通知》可知，此次確定藥物濫用監測哨點，並沒有對如何監測做出說明。那麼，您認為哨點機構的監測將會如何實行？您認為怎樣監測能夠達到切實發現並處理藥物濫用狀況的成果？
王亮：此次通知沒有出臺如何監測的細則和職能賦予說明，這將會導致一部分監測哨點成為擺設，而另外一部分願意承擔責任的監測哨點無法順利實施自己的職能，可能陷入 「憑感覺」和舉報的僵局，這就喪失了過程監控和提前糾偏的意義。
駱永超：這個問題要持續的關注觀察：一是國家頂層設計層面是否會繼續出臺相關的細則，我相信會有後續的細則出臺，但這一定是一個逐步改進的過程；二是某種程度上也是在鼓勵各個地方百花齊放，畢竟區域性的差異還是大量存在的，需要各個地方因地制宜制定符合當地特點的監測措施。
沈明：具體如何監測，也有個逐步完善的過程，我認為至少包括：全部產品，全部使用環節，發現異常即報警，出現報警即處理。
醫藥觀察家：《通知》並未提出監察藥物濫用之後，應當如何實行獎懲，據您分析，哨點建立後，採取怎樣的獎懲措施，能夠杜絕藥物濫用的發生？
王亮：如果這些監測哨點僅僅就是監測上報者，而並非執法者，那這樣一來不足以震懾藥物濫用的行為，二來也給藥物濫用行為留下了可以運作的空間，甚至從而截斷信息的上報。我個人認為，要想實現通知的目的，就要「執法和監督」同時運行。既要賦予這些監測哨點足夠的執法權，同時又要委託獨立的第三方來監督這些監測哨點的工作是否主動、是否可觀。唯有解決執法者沒有監管而濫用權力的可能性，才能真正實現客觀公正的解決問題！
沈明：從使用上，對處方的醫生，對醫院的管理者，都要做到該獎的要獎，該罰的要罰。不僅細則要明確，而且獎懲要到位。否則，還是「一陣風」，是空話。
養醫不應濫用藥物 品種陣地亟待轉移
醫藥觀察家：《通知》的下發，哨點的建立，您認為這會對醫院和藥企產生怎樣的影響？又會對醫藥銷售領域的從業人員產生怎樣的影響？
沈明：對醫院來說，必須在監測、控制、獎懲三個方面落實到位；對藥企來說，藥企需要盤盤自己的產品線，哪個產品是治療必須品，哪個是輔助「萬金油」；對於銷售人員來說，必須看清形勢，不能心存僥倖，同時還要加快轉型。以前推廣的「神藥」，不能再推了，以前靠人情關係，以後必須靠產品靠療效。
王亮：通知認定的監測哨點機構，一定會影響這些醫院的相關藥物的使用規模和範圍，在這些機構本身進行限制將會優先實現。藥企和從業人員需要從根本上認知這個問題，提前謀劃相關品種的銷售陣地轉移問題。
醫藥觀察家：有專家表示，這項舉措將加速行業的進步，緩和醫患關係。但也有專家認為，藥物濫用被曝光，會加劇醫患關係的不融洽。您認為監測哨點的設立，會對相關醫院的聲譽產生影響嗎？將會給行業內外帶來怎樣的變化？
沈明：我認可這項措施積極的一面。對於濫用者的曝光，只會減少醫生處方的不規範。我相信大部分醫生還是專業的，還是因病情處方的。濫用的情況少了，用藥時該用的才用，不該用的就曝光，就進一步處理，這樣只會提升醫院的聲譽，只會提高醫生的信任度，只會改善醫患關係。
王亮：一個事物的出現，一定有其兩面性。我個人覺得被選為監測哨點的醫院，對於社會和患者來講，從其本身的藥物濫用上的優先限制使用一定會是積極的，對於醫院的社會整體認知也會是正向口碑的。一方面，這樣可以加速醫療資源的被動型再分配，使得患者較多的流向這些機構；另一方面，這也變相促進這些醫院的診療技術的提升。而對於在這些監測哨點機構的藥品銷售結構，也會帶來根本上的洗牌，這是需要相關藥企要認真面對的。
醫藥觀察家：有業內人士指出，藥物濫用其實是變著法的「以藥養醫」，根本在於醫生的醫術本身沒有在社會地位和經濟層面得到應有的重視。您如何看待這個觀點？監測哨點的成立會對此矛盾產生怎樣的影響？
駱永超：我一直強調這個問題的實質是某種程度上的系統性的問題，絕不是某一個單方面的事情。藥物濫用固然有「以藥養醫」的問題存在，但同時也不是全部。醫生群體的社會地位、經濟層面的物質收入、仿製藥過多過濫、同質化的高度競爭、環境惡化導致的臨床資料新問題、原來持續多年的招標體系、臨床創新藥的研發滯後、整體醫療水平的持續提高等等，是諸多問題造成的，那麼問題的解決也應該是整體的系統性的全方位的解決，而不是簡單的以某一個維度作為解決問題的根本或者核心。實話說，對臨床監測哨點的建立對於藥物濫用到底能夠起到多大的作用，我並不持有多麼積極的觀點，也並不認為監測哨點的成立會產生什麼樣的影響，本身這就不應該成為矛盾的對立面。
王亮：通知的出發點一定是站在整個社會層面出臺的正確之舉，於國於民都是好事情，這一點毋庸置疑。只是需要跟進這個通知實施後可能會出現的變「以藥養醫」為「以檢查養醫和以住院治療養醫」等行為，利用國家的給予全民健康的指導思想，提升醫療機構的診療水平，讓患者就醫不在集中扎堆，從而真正讓公立醫藥機構變成非盈利的！
沈明：為什麼出現「以藥養醫」？這是個大話題，不過不在此處展開。不管醫生的收入如何構成，這都不應該包括「濫用藥物」這一部分！監測哨點，最起碼能部分抑制減少藥物濫用，僅從這一點來說，就值得繼續推行，就值得不斷完善，就值得擴大監測範圍！
筆者有言：
一個問題從被暴露出來直到被徹底解決需要循序漸進的過程，無論是解決方法的確定還是到具體細節的設置，都不可能一蹴而就。此次監測哨點的確立，與其說想帶來立竿見影的改善效果，倒不如說是一種國家已經關注藥物濫用這個問題，並準備採取具體行動的明示。這項《通知》的出臺，不僅給了即將受到衝擊的相關企業和從業人員一個緩衝的空間，也給了媒體及大眾討論和建言的餘地。
筆者注意到，本次《通知》設立的一百個監測哨點雖然在省市分布上顯得相對平均，但在醫療機構的選擇上，相當著重地選擇了精神類疾病的治療機構。接近半數的精神類疾病治療機構雖然可能讓監測哨點的數據結論略顯片面，但精神類疾病的治療機構被作為首選也不無緣由。對諸如神經節苷脂等許多輔助用藥的銷售來說，精神類疾病的臨床治療是主要的陣地。因此，這種選擇的傾向性也體現了切實貫徹這項整治的意圖。不過，如果要徹底全面地整治藥物濫用的問題，一百個哨點顯然是不夠的，在成本允許的情況下，應該讓更多醫療機構參與進來，這不僅能使監測數據更加有代表性，也能杜絕心懷僥倖的「漏網之魚」。
不過，再好的規定，也需要經由具體到位的責任落實和獎懲制度來實現。當利益和代價與部門、與自身息息相關，這種重視程度和一紙空文所帶來的關注度顯然不能相提並論。然而，實踐中的問題只有開始實踐了才會逐個浮出水面，因此筆者認為細則並不是從一開始就必須精確完善一字不易的。大體的方向有了，落實的單位確定了，進一步要在實踐中摸索出合理的問責對象和獎懲措施，這也讓國家後續跟進的量化數據和細則更加令人期待。
至於藥物濫用這個症狀所暴露出來的，整個體系上的諸多問題，尤其是醫生當前的勞務所得、社會地位等與其價值不匹配的問題，確實應當受到重視，畢竟藥物濫用只是這個問題的一個反映出來的層面，根本的問題不解決，只會「換湯不換藥」，不斷湧現新的症狀。但與此同時，這個根本原因只是原因，不是理由，更不是讓患者去付出這部分代價的藉口。解鈴還須繫鈴人，制度的問題，應當由制度解決，而非讓患者買單。就這個問題來說，事實上筆者所接觸過的一些掛號首診有很高定價的醫院，反而指出了方向。醫生憑藉醫術獲得收入，能不開藥的就會不開藥，開了藥也是好用不貴的，首診更貴，藥物更便宜的模式更加合理。
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