兩名醫生受託助死被捕
近日，日本社會一大熱點新聞是京都府警方逮捕了兩名醫生。
緣起是一名罹患漸凍症（肌萎縮性脊髓側索硬化症，ALS）患者林優裡，通過社交網站結識了大久保愉一、山本直樹兩位醫生，並發出「希望讓我安樂死」的委託信息。通過一年多的網上交流，兩人最終接受委託，於2019年11月30日來到林優裡位於京都市的公寓。
當時,林優裡對護工謊稱「有熟人來」，並支使其進入另一屋。經她同意，兩名醫生將事先準備好的達到致死量的鎮靜藥物注入其體內，10分鐘後離開。護工出來，看到林優裡昏迷，將其緊急送往醫院，當晚被宣告死亡。後經解剖發現，死者體內有非平常服用的鎮靜藥物，警方懷疑有人給予藥物協助患者死亡。經過歷時八個月的調查，2020年7月23日，警方最終以涉嫌委託殺人罪，對大久保愉一、山本直樹實施了逮捕。
現在看來，警方逮捕的主要依據有三：兩人都不是患者的主治醫師，而且與患者從未謀面；在山本直樹的銀行帳戶裡，發現了患者匯入的總額約130萬日元（相當於10萬元人民幣）的酬勞；雖然患者的狀況不斷惡化，但從因果鏈來看，若沒有藥物注入，她就不會馬上死去。
林優裡1968年出生，曾是一名建築設計師，在2011年被診斷為漸凍症患者。之前，她還能獨自生活，病情惡化後開始接受24小時護理，雖然還能說話，但身體已無法動彈。此後，病情再惡化至不能發聲，只能在電腦上以視線輸入的方式表達自己的意思。她在推特上寫道，「不想以這樣的樣子活下去」，多次表明生死由自己決定的想法。一直受漸凍症折磨的她，也曾有去瑞士實施安樂死的想法；但當她得知瑞士的安樂死是醫生將決定生死的輸液開關交給患者自己操作，而她已經失去操作能力，就放棄了前往。
警方雖然發出逮捕令，但兩位醫生的邏輯卻在另一語境展開：痛苦不堪、臥床不起的患者，連自殺能力都喪失了，我們受其委託，助其了卻心願，何罪之有？從社會反響來看，網上上萬條跟帖，也幾乎一邊倒地對患者與被委託人表示了同情與理解。
「這兩位醫生冒著被逮捕的危險，圓了患者的心願。」
「看到的是委託殺人的定性。悲傷。被委託方是殺人犯嗎？我不認為。」
「有生的權利，同樣也應該有死的權利。活著是美德才是迂腐的說教。」
「患者不是被害者而是委託者。這裡有法的問題、倫理的問題、臨終醫療的問題……但都不是大問題。最大的問題就是當事人的心願和幸福。我們要確立人本位的醫療。」
當然，觀念水位的溫差還是存在的。如林優裡的主治醫師在接受《京都新聞》記者採訪時就明確表示：自己的患者死於委託殺人，令人無語。在24小時的監護體制下，何以發生這樣的事情？我們的社會應該是一個能「選擇生」的社會，而不是一個只能「選擇死」的社會。所以，當患者去年夏天提出停止營養攝取的要求時，主治醫師給予了拒絕。日本ALS協會也發聲譴責兩名醫生的行為違背醫療倫理，並呼籲全社會不容許再次發生這樣的事件。同是ALS患者的日本野黨新選組舩後靖彥參議院議員，日前也發表評論說，與死的權利相比，一個社會更要守衛的是生的權利。
就在大久保愉一遭到逮捕的第二天，他的妻子、原自民黨眾議院議員大久保三代在接受記者採訪時稱，她的丈夫因為對該患者有同感，才會受其委託。或許出於對安樂死的認同，大久保愉一自己也曾幾次自殺未遂，今年4月還曾在自己的診所上吊，好在被妻子及時發現，剪斷了繩子。
安樂死與協助殺人
毫無疑問，這兩位醫生被逮捕的消息觸動了日本社會的敏感話題：安樂死為什麼在日本難以合法化？
在日本，「尊嚴死」與「安樂死」是兩種不同的表述。
所謂「尊嚴死」，是「消極安樂死」——根據患者意願，醫生中止無用的延命治療，等待自然死亡。從近年來日本的醫療實踐看，有在中止延命治療與刑事免責之間尋求「尊嚴死」合法化的趨勢。
而「安樂死」，日本人也稱之為「積極安樂死」，則是患者從自己的意願出發，委託他者對自己的生命進程進行幹預，達到中止生命的目的。從本質上看，所謂積極的安樂死，就是協助殺人。由此故，日本的現行法律不認可積極安樂死。雖然日本早在1976年就舉辦過全球首屆安樂死國際會議，表現出一定的前瞻性，但直到現在，日本社會對安樂死的理解，依舊停留在「協助殺人」的觀念上。
最為典型的例子，就是東海大學附屬醫院事件。1991年4月13日，還處在實習階段的德永醫生，在患者家屬的再三要求下，對一名患有多發性骨髓瘤（一種不治之癌）且長期陷入昏睡狀態的患者注射了藥物，致其死亡。1992年7月，德永醫生以協助殺人罪被起訴。1995年3月，他被橫濱地方法院判處有期徒刑兩年，緩刑兩年。而法院之所以不認可德永醫生的醫療行為，就在於提出中止患者生命的是其家屬，而不是患者本人。事後，一位醫生在接受《文藝春秋》雜誌採訪時，說出了安樂死在日本的現狀：冷漠的醫生不可能讓自己捲入這樣的事件中，但替患者著想的醫生就倒黴了。
不過，日本還是以這一事件為契機，框定了所謂積極安樂死的「四要件」：患者再也無法忍受的肉體痛苦；患者的死不可避免且已迫近；用盡了所有醫療手段且再也沒有其他替代手段；患者自己有明確的表示。
1998年的川崎協同醫院事件，法院就是依據這四要件，認定女主治醫師對一名58歲昏睡患者拔去氣管插管、注入鎮靜劑的醫療行為，不是中止治療的安樂死，而是協助殺人，最終在2009年判處其有期徒刑一年零六個月，緩刑三年。多年過去，這位目前在橫濱市開設大倉山診療所的須田節子院長，在採訪時提及當年事件，仍然堅持己見，說日本的司法至今還是不認可他人協助的死。
大久保愉一、山本直樹兩位醫生因涉嫌協助漸凍症患者林優裡（右圖）實施安樂死，被京都府警方逮捕。
延長生命還是延長死亡過程
在我看來，日本之所以難以給安樂死立法，在於其自身文化的缺陷。安樂死需要的文化是清楚地表述自己的意願——我的生命我作主。但日本沒有這樣的文化。日本人在表述時的曖昧和不確定，給安樂死的判定帶來爭議。
是自我意志還是被意志？這很重要。日本人常說，臥床不起給家族帶來麻煩，還是死去的好。這就表明，日本並不存在法權上的「個人」概念，「個人」總是被置於「家族」這個土臺上，其結果就是「個人」與「家族」的身影總是重疊合一的。因此，決定「死」的意願，究竟是個人的意願還是顧及家人或家族的意願，這之間的界限變得非常模糊。模糊的結果，就是死有時不是自我意志，而是被意志。一旦死被意志化，醫生當然不可能打贏安樂死的官司。
在日本，長年臥床的老人，面對看護的家人，總是感覺在添麻煩，所以會嘆息「快拔了呼吸器吧」。但在歐美，老人們則選擇另一種表述：「我現在插管活著，儘管是在給家人添麻煩，但還是要麻煩你來看護我。」
1983年，日本有一部根據深澤七郎小說改編的電影，叫《楢山節考》，講述日本古代信州一個貧窮的山村，由於家中缺糧，老人一到70歲就要被子女背到山中等死的故事。片中的老母親阿玲婆69歲了，身體還硬朗，就是因為擔心自己身體好而連累兒孫們的生活，便用石塊砸壞了自己的牙齒。影片裡，兒子把老母親背上山的時候，迷茫又悲傷——我是殺人犯嗎？
死亡從來就是生命的一部分。由於現代醫學的進步，患者肉體痛苦的問題基本被解決，但精神痛苦依舊無法避免。失去自力與自主，尊嚴何在？生命的意義又何在？
醫生的延命治療，究竟是延長生命，還是延長死亡過程？如果只是延長死亡過程，那是否意味著對醫療資源的浪費，意味著生的無意義？這也是漸凍人林優裡在推特裡談到的「生產性」問題。她認為，自己躺在床上已經沒有生產性了，但還在消耗納稅人的稅金，十分痛苦。因此，縮短壽命是為了減輕痛苦。
接受委託的大久保愉一醫生也認為，躺在床上不能動彈的高齡者，放棄治療是其出路。所以，他贊同安樂死，並為此創造出「讓高齡者枯槁化的技術」。大久保愉一在厚生勞動省老人保健局工作過七年半，或許目睹了各種無法治癒的患者如何生不如死，才堅定了他的想法。他喜歡看手塚治虫的漫畫《怪醫黑傑克》，並且記住了裡面的一句話——「想自殺的人可否選擇安樂死？」
活得好比活得長重要
這讓人想起日本小說家垣谷美雨2012年發表的小說《七十歲死亡法案，通過》。小說描述高齡者已經超過全國總人口三成，日本政府強行通過了死亡法案。根據這項法案，凡是擁有日本國籍者，在70歲生日後的30天內非死不可，只有皇室成員例外。此外，政府計劃安排數種安樂死的方法，讓死亡法的適用對象可從中自由選擇。根據政府試算，這項法律一旦正式實施，第一年度的死亡人數為2200萬人，從第二年開始每年將有150萬人。這樣一來，因高齡化導致的財政困局將獲得緩解，經濟將獲重振。為此，小說在最後喊出口號：「為了國家，請去死吧。」
其實，從日本人的生死觀來看，他們少有「好死不如賴活」的想法，傳統上也都具有很強的自我了斷的「自死」意識。壽多則辱，不想活得長久是其民意基礎。2017年，日本厚生勞動省的「人生末期醫療意識調查」結果表明，願意用鼻胃管攝取營養者僅為9.8%，反對者64%；願意用胃造瘻者6%，反對者71.2%；願意用人工呼吸器者8.1%，反對者65.2%。
這正如寫過長篇小說《惡醫》的作家久坂部羊所說，在日本，活得好比活得長更重要。生物倫理學教授松田純在2018年出版《安樂死和尊嚴死的現在》中，也首次在日本提出「生死自決」的概念。但是，文化學者兒玉真美則在《死亡自決權》一書中，以自己患有重度身心障礙的長女為例，指出這種所謂的「死亡自決權」，其實質是把痛苦的責任推給患者，換來社會的免責。為此，作者設問：失去自力與自主之人，除了放棄活下去之外，就沒有別的選項嗎？
是呀，還有別的選項嗎？如果有選項，漸凍人林優裡就不會在網上選擇陌生人，而是首選自己的主治醫師來了斷自己的生命。如果有選項，日本人就不會勞苦萬端地去瑞士赴死。
從全球看，接受外國人安樂死的只有瑞士一個國家。截至2019年4月，全世界等待安樂死的登錄會員有1660人，其中日本人17人。
2019年6月2日，日本NHK電視臺播放紀錄片《她選擇了安樂死》，51歲的翻譯家小島美奈因無法治癒的病痛折磨，決意去瑞士接受安樂死。籤字確認，自己打開通往死亡的輸液開關，一同前往的兩位姐姐早已泣不成聲，而等待死亡的小島美奈則用微笑消解世間悲情。紀錄片看哭了無數人，讓大家都在思考一個問題：死的權利究竟是誰的？
紀錄片《她選擇了安樂死》，51歲的小島美奈選擇在瑞士接受安樂死。
有罪判決的可能性很高
由於現代醫學的發展進步，我們進入到想死也不容易死的時代。作為長壽國的日本人，更宣稱人生進入100歲時代。為此，日本高齡者臥床壽命，比其他發達國家都要長，男性大概是10年，女性大概是12年。一個人躺在護理床上10年或12年，不能下地，不能走動，有的甚至還不能自主翻身、進食、排洩，想來也可怕萬分。為此，有遠見的日本政府幾年前就提出「死亡質量」（QOD）的新概念，其內核就是醫療對死亡負有重大責任。說白了，醫療的終端責任就是要讓人死成自己喜歡的樣子——這實際上就帶有安樂死的隱喻了。
安樂死之精神，本源於人類同情、慈悲或憐憫的人道主義。但是，現代安樂死則不再限於這種「普世人論」，而是凸顯生命意義或生活意義的「意義本體論」，這就打上了價值論色彩。而一旦打上價值論色彩，那藉助於醫療手段的他人行為，在邏輯上就與他殺行為相通。安樂死難於廣泛立法，其困境也在這裡。
但問題在於，通往安樂死的路上，醫生還需背負多少罪名？在安樂死和協助自殺之間，在自己決定與委託殺人之間，日本人還要徘徊多久？在一個65歲以上老人佔全國總人口28.4%的國度，在每年超3萬人孤獨死、超2萬人自殺、超100萬人患癌、超2500人患漸凍症、超600萬人患阿爾茨海默症的國度，如果安樂死還只是所謂因現代文明所需而擺設的一個花瓶，還只是警方立案的一個突破口，那這個國家的老人以及失去自主能力的患者是悲慘的。
再聽聽林優裡臨近生命最後時刻，在推特上發出的內心之聲：
「每天只能等待窒息死來臨的人，有體面的人權可言嗎？」
「我現在活著就是為了安樂死。想到這，我有一種解放感。」
「看到願意幫忙（接受委託）的推文，我高興得哭了起來。」
「本人的意願（委託他人）能明確表明的話，那就應該視為安樂死。」
百餘年前，日本大文豪森鷗外在短篇小說《高瀨舟》裡的設問之光，還一直閃爍在日本人知性的門檻上：「為了救他脫離痛苦，才結束他的生命。這樣算是犯罪嗎？」這也是我們對這次漸凍人委託殺人事件最終走向的關切所在。日本人會釋然這個問題嗎？日本政府會以這次事件為契機，為安樂死立法嗎？
看來未來之路還是坎坷的。專門為安樂死辯護的律師秋山直人在接受採訪時說，這次委託殺人的嫌疑人有罪判決的可能性很高，而且在量刑上要超過東海大學附屬醫院事件，表明日本司法目前仍然不可能認定安樂死的立場。
不過，更多日本人關注的是原東京都知事石原慎太郎2020年7月27日的推文。這位87歲身患癌症的老人，對警方逮捕兩名醫生大感憤怒。他認為，當日本的武士切腹時，為了減輕其痛苦，還有介錯人（從身後砍頭加速其死亡的人）的存在。如今警方連介錯的美德都不知道，太愚蠢了。他還表示，開庭的時候要站在法庭上，做這兩名醫生的辯護人。
隨筆 | 死的權利究竟是誰的
文 | 姜建強
（旅日學者）
刊於《財新周刊》2020年第31期
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