結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著對疾病認識的深入和循證證據的不斷湧現，分子標誌物的檢測和應用開始走入大眾視野，基於分子水平的精準診療正在改變結直腸癌臨床實踐現狀。而在新理念、新技術不斷開拓的同時，相關臨床的病理診斷、檢測也需要更加規範化管理。
結直腸癌分子標誌物的指南推薦與臨床價值
精準醫療時代，結直腸癌已經無法作為單一疾病進行統一處理。左右半結直腸癌生物學特徵不同，與 Ras、BRAF、MSI 等多種分子標誌物密切相關，相關預後也有所區別[1-3]。根據腫瘤部位，以及分子標誌物的檢測結果，精確合理布局藥物應用，才能最大化使患者獲益。
國內外結直腸癌相關共識、指南均強調：分子標誌物的具體分型是轉移性結直腸癌（mCRC）治療決策的重要影響因素，並一致推薦常規分子標誌物檢測應包含：RAS（包括 KRAS 及 NRAS）、BRAF、MMR/MSI，它們在指導治療、預後判斷等方面具有重要意義[4-6]。例如 RAS 野生型復發/轉移性結直腸癌患者能夠從抗 EGFR 治療中獲益[7]；BRAF 突變患者的轉移性結直腸癌預後差[8]，NCCN 和 CSCO 指南對 BRAF V600E 突變 mCRC 患者的二線治療均推薦西妥昔單抗等三藥聯合治療方案[5.18]；dMMR/MSI-H 結直腸癌患者對於免疫檢查點抑制劑了療效較好[5]等。
對於上述指南推薦分子標誌物，需要經過樣本選取DNA 提取測序法/IHC 法/RT-PCR 法等技術進行檢測檢測結果評估等流程，其中檢測對象和時機，檢測位點，組織樣本規範等也需要知曉。例如對於所有根治性手術樣本和 mCRC 手術/活檢樣本，均推薦建議進行 RAS，BRAF 的檢測，檢測位點包括 KRAS 和 NRAS 基因的第 2、 3、 4 號外顯子及 BRAF 基因的 V600E。所有標本進行基因突變檢測前均需要先進行常規病理檢查和診斷，必須經病理診斷醫師定性[5,6]等。
此外，以 HER2 和 NTRK 為代表的新興分子標誌物近年來也得到越來越多的重視。例如臨床研究顯示 HER2 擴增結直腸癌患者，在雙重抗 HER2 靶向治療中獲益[9]。指南推薦對於經標準治療失敗後行姑息治療的 mCRC 患者可進行 Her-2 擴增狀態的檢測。目前結直腸癌 Her-2 的檢測和判斷標準來自臨床研究方案，尚未建立經過權威機構認證的、作為伴隨診斷的檢測流程和判讀標準[2]。
分子標誌物檢測技術與結直腸癌早篩、預後、耐藥
從結直腸癌的生物學特徵出發，以基因突變/基因異常甲基化等分子標誌物為檢測對象，還可有效篩查結直腸癌，包括糞便脫落 DNA 檢測技術、ctDNA 等[10]。
例如 ctDNA 這一分子標誌物存在於血液中，從而形成 ctDNA 無創取樣、勻質標本、實時監測等特點[11]，在臨床結直腸癌早篩、診斷和治療中擁有很大的應用價值。
血液中的 ctDNA KRAS 突變頻率的增加遠早於影像學檢測提示腫瘤的復發[12]，研究也顯示術後 4-10 周，ctDNA 的檢出與顯著更差的 OS 和結直腸癌特異性生存相關，並有更短的復發時間[13]。因此對於早期結腸癌患者，ctDNA 陽性是術後腫瘤殘留的直接證據，預示著疾病復發的可能[12]。
此外，ctDNA 同樣較影像學更早檢測到耐藥的出現，同時 ctDNA 可動態監測 RAS 基因狀態，為抗 EGFR 維持治療提供依據，預測 EGFR 單抗的獲得性耐藥並為調整治療策略提供指導[12,14,15]。
結直腸癌精準 NGS 報告獲得與解讀
隨著對分子標誌物的逐步重視，結直腸癌 NGS 報告的作用也日益顯著，如何得到一份準確的 NGS 報告至關重要。
準確完整的結直腸癌 NGS 報告主要內容包括基本信息、樣本質控信息、臨床意義解讀和批註，想要最大化對臨床診治的指導價值，需要從病理質控、測序質控、數據分析質控方面加強管理[16]。
其中，需要特別注意的環節包括：腫瘤細胞含量一般 ≥ 20%；考慮腫瘤異質性、原發灶和轉移灶、新輔助治療對突變頻率結果的影響，以及小活檢標本等因素[6,17]；數據分析質控包括各自實驗室不同腫瘤、不同基因、不同突變位點 VAF（cut-off）的確定等，其中 Cut-off 值的確定應根據不同實驗平臺、生信分析方法和臨床療效[5,17]。
結直腸癌的臨床篩查診療中，分子標誌物扮演著越來越重要的角色。針對上述主題內容，來自全國眾多優秀專家進行了深入淺出的解讀，希望可以從病理診斷、分子檢測層面給予大家足夠的幫助。
參考文獻
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9. Presented By Michael Overman at 2019 ASCO Annual Meeting
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