以「先規範培訓、再充分就業」為特色的上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱「瑞金醫院」）住院醫師規範化培訓，已走過第5個年頭，從培訓基地走出來的學員，成為「饑渴」了多年的上海各級醫療衛生機構最為渴求的新鮮血液。
瑞金醫院早在2008年就醞釀、著手實施這一「樹人工程」。時至今日，2014年2月13日，在上海召開的「建立國家住院醫師規範化培訓制度工作會議」上，中國工程院院士巴德年對瑞金醫院住院醫師規培模式給出了評價：「瑞金醫院的住院醫師規培工作不僅達到了『建瑞金品牌，樹上海標杆』的目標，更可以稱為全國的榜樣。」
瑞金醫院探索的住院醫師規培「魅力何在」？3月4日，當健康界步入瑞金醫院副院長沈柏用的辦公室，聽他談及瑞金模式的住院醫師規培時，謎底隨之揭開。
「我們現在其實是在『補課』」
讓「醫學生」蛻變為「醫生」，住院醫師規範化培訓是醫學生畢業後教育的重要組成部分，是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經階段。走出校門的醫學生具備了基本的醫學知識和技能，但還不具備看病的能力，必須經過以臨床實踐能力培養為核心的住院醫師規範化培訓（以下簡稱「住院醫師規培」），才能勝任臨床工作。
開展住院醫師規範化培訓是國際通行做法,國際上的基本模式是「5+3+X」，即5年醫學院校教育，加上3年住院醫師規範化培訓，X年的亞專科規範化培訓。政府提供培訓費用，通過國家統一考核標準、考試內容、統一頒發合格證書等方式，確保通過培訓的醫生所提供的醫療服務具有同質性。我國衛生行政部門早在1993年就開始推動住院醫師規範化培訓工作，但由於種種原因，一直未能全面推開。
我國的醫學教育模式沿襲了蘇聯模式，學生從醫學院校畢業後，可以直接到醫院找工作、分科室。用沈柏用副院長的話說，相當於畢業後，醫學生就直接變成了專科醫生。隨著學科細分，每個科室的治療領域也越來越細分，由此導致的問題越來越凸顯。骨科醫生只會看骨科類疾病，再細分，甚至僅僅會看頸椎或者腰椎等某方面的疾病。「而人是個綜合體，不只會得一種病，我們看到，很多患者整天穿梭在各個科室之間看病。醫生掌握的綜合治療的知識越來越少，也給患者治療帶來很大不便與風險。如何踐行『患者至上』的理念，是我們一直在思考的。」沈柏用副院長說。
除了患者體驗感降低，我們還發現，一旦新畢業的醫學生固定到某個科室，醫院內的輪轉也就成了擺設。大家基本不大願意出去輪轉了。一是科室不允許，科室裡面太忙，新職工入職後多少都能幫上忙，讓他們去其他科室輪轉，等於「為他人做嫁衣裳」，科室也會以各種名義把輪轉醫生叫回來工作；二是醫生都已經定科室了，輪轉醫生也沒有太多動力。
從大環境來看，由於沒有住院醫師規培，醫學生畢業後直接分到不同層級的醫院工作，不同層級醫院的醫生個人能力和水平逐漸產生差距，長久下去，醫生水平參差不齊。患者也都希望找好醫生看病，因此基層醫院醫生門可羅雀，大醫院卻人滿為患。
「就像選飯店一樣，這幾家做得好吃，那幾家做得不好吃，我為什麼要去選擇不好吃的呢……」沈柏用衝健康界無奈地搖了搖頭，「所以，我們現在其實是在『補課』，要讓住院醫師規範化培訓變得更加規範，讓醫學生通過培訓儘快成為一名合格的醫生。」
試水行業人，醫院、學生都壓力山大
上海市政府多部門制定政策，自2010年以後所有的醫學生進入上海的公立醫療機構從業前，必須完成住院醫師規範化培訓，取得「住院醫師規範化培訓合格證書」。這就意味著，學生想要進入上海市各醫院，必須參加住院醫師規範化培訓。一切並非水到渠成。早在2008年，瑞金醫院作為上海市住院醫師規培的先行者，也有過擔憂，「擔憂學員荒，擔憂沒有優質生源」。
沈柏用回憶道，學生憤慨、家長批評、社會質疑、爭議不斷，一時間，醫院承受著來自社會各界的壓力。「留在上海，學生需要以『行業人』的身份再經歷至少兩年的規培後再次擇業，當時回老家工作，兩年後就可以晉升主治醫師。」沈柏用告訴健康界，原本醫院有意留用的優質生源，由於有了住院醫師規培，有些考慮再三後，還是決定回老家發展。
「社會人」身份意味著學員們在輪轉期間既不屬於科室，也不再是學生，身份介於實習醫生和瑞金醫院正式職工之間。這種身份學生們肯定不願意，家長就更不同意了。一個學生讀了二十多年的書，臨畢業了被告知不能找工作，這跟「噩耗」沒什麼兩樣。
原本「畢業找工作」變為先拿「通行證」，不僅變相延長了2~3年就業時間，更重要的是，培訓後的工作去向並不明朗。不僅是「沒有工作」，輪轉期間薪水也會打個折扣。「醫學生培養周期相對較長，出了校門，他們的年齡都在30歲左右了，正面臨著成家立業的問題。學員需要拿三年的低薪水，生活壓力肯定也不小」。沈柏用說。
此外，接受這麼多的學員，醫院也要承擔風險。沈柏用坦言，「既然醫院承擔了培養任務，和對待自己的學生、員工沒有什麼兩樣，就要保質保量、安安全全的把他們送出基地。」沈柏用告訴健康界，除了花費精力，房屋建設、設備投入、師資力量配備一樣都不能少。「乍一算，還是虧本的買賣。」
沈柏用說，上海市出臺的相關政策中規定，「上海300多家醫院，最開始試點的便是我們，學員都在我們這裡，在別人看來，這是『免費勞動力』。有些醫院盯著我們，想看看到底能培養出什麼樣的醫生，如果我們的規培僅僅是『走過場』，那瑞金醫院的牌子就徹底被砸了」。
每一位瑞金的住院醫生，都是「煉」出來的
要想讓學生、家長認可住院醫師規範化培訓資格證書，首先就是培訓出的學生要有真才實學。
通過五年的不斷摸索，瑞金醫院創新地提出了「四大平臺」培訓模式保障學員的培訓質量。「這四大平臺是影像心電圖培訓平臺、麻醉培訓平臺、臨床實訓平臺、醫學人文培訓平臺。」沈柏用介紹，無論是外科學員還是內科學員，想成為一名好醫生，這四個平臺的輪訓是必須的。
「醫生如果能夠讀片，為患者氣管插管，就能為患者爭取更多求生的時間。而且，要熟練運用首先就是保證充足的輪訓時間，像麻醉科輪訓與心電圖輪訓都需要3個月。」沈柏用介紹，學員們輪轉完成後，還要通過出科考試，醫院還會定期舉辦心電圖讀圖、放射讀片大賽，讓學員們不停的去溫習相關知識。
不同於影像心電圖培訓平臺與麻醉培訓平臺的集中培訓，臨床實訓與醫學人文培訓貫穿到學員整個三年的培訓過程。實訓中心主要是讓學員們在模具身上鍛鍊基本操作，醫學人文平臺要讓大家學會人文關愛，養成良好的人文情操，更好地幫助患者。
沈柏用告訴健康界，醫院建設的3000平米臨床技能模擬實訓中心就為學員們提供了這樣的一個平臺。「我們引進了國際先進的設計模式，142項操作都可以在這裡完成，救人過程中涉及的流程演練也能在這裡完成，我們現在已經成立了教研室，正在參考國外相關教材編寫適合本國的教學規範。」
此外，醫學人文教研室也已經運行，並且配備多位高質量的人文課程講師。「我們目前有七八位老師專門教授醫學人文課程，除了每年開設相關人文課程，我們每年還會邀請臨床科室主任參加戶外人文學習活動，通過組織出遊，分小組進行人文案例交流，主任點評，讓大家更輕鬆愉快的學習。」
為何要在規培中如此強調人文培訓？沈柏用坦言，現在的學生多為獨生子女，在溝通方面相對欠缺。「醫生要面對形形色色的患者，沒有選擇權，醫生與患者溝通不慎，就會遭遇患者不理解，甚至有時候醫生不知道如何跟患者交代清楚，為之後的醫療糾紛埋下了隱患。所以，我們把醫學人文放在了重要位置」。
「我們用四大平臺培養學員，最終的目的是讓他成為一名好醫生，而且，還要讓他自己去了解、體驗、判斷他熱愛的學科將來會往哪個方向發展，這就需要在現在埋下種子，讓學員們自己澆灌。」沈柏用說。
瑞金成功，來自政策支持
瑞金醫院是上海市第一家推行新模式的醫院，離不開政策的指導和支持。
2009年，上海市率先在全國探索省級層面的住院醫師規範化培訓，瑞金醫院第一家試水。具體而言，「上海模式」依託醫改平臺，發改、財政、人力資源與社會保障、編制、法制教育、衛生等政府部門聯動；報考人員統一與衛生局人才交流中心籤訂勞動合同，培訓合格進行二次就業；社會人接受培訓期間的基本工資由政府承擔；實施住院醫師規培與臨床醫學碩士專業學位銜接。
從2010年開始，對想去上海市各級醫院工作的應屆醫學畢業生來說，無論什麼學歷，都不能馬上得到一份工作，而是要進入指定的醫院學習「怎麼做醫生」，合格者才能拿到一張在上海就業的「通行證」。而且，2010年上海的醫院實行了「人事基本凍結」，不再從醫學院校直接招錄未經過培訓的畢業生。這就意味著，上海市所有醫院都向應屆臨床醫學畢業生關上了大門，醫學生一畢業就成了「行業人」。
「我支持行業人的做法，這讓住院醫師培訓在統一的平臺上進行，不再走過場。」沈柏用對健康界說，「學員們不知道自己將來會從事什麼領域的工作，這樣就會促使他們在培訓期間，儘可能多的努力學習知識，充實自己」。
「不過上海市開展的『行業人』模式目前還是一座孤島，這方面政府做了詳細部署。「政府根據全市衛生系統的臨床崗位需求確定培訓人員數量，儘可能地調節供需平衡」。
不僅如此，為保證培訓質量，上海市政府制定了統一的培訓大綱和考核標準，並建立起培訓質控體系。「上海市政府專門從各個培訓基地抽調專家組建專家委員會，他們會來醫院督導培訓工作，給我們提供反饋意見。」沈柏用說，「學員們的結業綜合考核也在市級層面統一組織，建立結業綜合考核題庫，制定考核方案」。
服務同行，為社會培養更多優秀醫生
2008年進入基地的住院醫師如今已經走出基地，他們用學到的知識在各自的崗位上服務患者，紮實的基本功，親切的交流態度為他們贏得了同事以及患者的認可。如今，「瑞金模式」已經聲名遠播，越來越多的同行也有意與其合作，加強住院醫師的培養。
沈柏用告訴健康界，浙江省桐廬醫聯體已經與瑞金醫院籤訂了住院醫師委託培養協議。今年，將會有24位住院醫師被送往瑞金醫院參加規培，「我們也願意為社會培養更多的優秀醫生」。
沈柏用坦言，瑞金醫院不僅為社會培養了醫學人才，同時也獲得了社會對醫院的品牌認可。瑞金醫院一共有4個國家教育部重點學科，18個國家臨床重點專科，通過在這些科室的學習，學員們將所學技能帶出了瑞金醫院。「他們輪轉出去以後，就能知道我們醫院的科室實力怎麼樣，也會告訴同行和患者我們的科室實力如何，這對我們醫院的學科顯示度提升也是非常好的事情。」
雖然已經聲名遠播，瑞金醫院也還在不斷探索。
談及今年的規劃，沈柏用說了三個字「抓內涵」：我們的模式已經非常明確了，下一步我們的工作就是抓內涵，對於144位已經通過認證的帶教老師，我們要繼續培養他們保證教學質量，淘汰機制還要繼續。「老師優秀才能保障學員更優秀」！
對於瑞金模式，上海市衛計委科教處處長張勘告訴健康界，上海住院醫師規培當前面臨的供需矛盾仍較為突出，還有學員在大醫院培訓「開了眼界」後，不願再到基層去。為了吸引年輕人到基層，到薄弱學科，政府推出相應的政策，提供有效的支撐尤為重要。比如，為基層醫生營造良好的職業環境，包括職業成長空間和職業前景、福利待遇等方面。上海在這方面也作了積極的努力和探索，相繼出臺了優先落戶、職稱晉升單列、優先出國進修、申請科研課題項目和評獎傾斜等優惠政策。
另外，師資是保證培訓質量的關鍵，與臨床、科研工作相比，臨床帶教相對清貧，而可持續的畢業後教育教學經費的財政投入還不夠，尤其是帶教師資的激勵機制應當儘快提上議事日程。
瑞金醫院住院醫師培訓質量高的原因就在於教學底子好，帶教師資強，同時能保證有效輪轉，聯合其他醫院彌補弱勢學科。全國的培訓基地要達到同質化，必須要有統一的規範和標準、足夠的合格帶教師資、持續的質量管控，鼓勵醫院之間互相合作發揮優勢學科效應的最大化。在帶教師資的激勵方面，一方面政府財政要加大投入力度，另一方面要發動多元力量，上海自2011年起與慈善基金會籤約合作，每年資助100餘萬元，共同設立「優秀住院醫師獎」、「優秀帶教醫師獎」和「優秀管理者獎」。
在瑞金醫院，一年一度的住院醫師規範化培訓優秀帶教老師和學員表彰大會剛剛結束，所有受表彰的老師會在大家的注目中，走紅毯。「醫院希望以此讓帶教老師體會到付出的榮譽感。」沈柏用說。