了不起的家庭藥箱|說說他汀類藥的服用

2021-01-06 瀟湘名醫

他汀類降脂藥是如何研發出來的？

在美國，約有3千多萬人在使用他汀類降脂藥。美國人體型肥胖（尤其是大腹便便的啤酒肚）的很多，但血脂譜卻大部分正常，就是緣於他汀的普及應用。

緣於紅曲具有健脾消食、降脂降壓作用的啟迪。1976年，日本工程師遠藤章在類似紅麴黴菌的桔青黴裡發現美伐他汀，其使膽固醇降低約50%，但毒性極大，不能作藥。1978年，日、美在土壤中的土麴黴菌中提純到洛伐他汀；1985年，美國科學家發現了洛伐他汀可降低膽固醇而獲得諾貝爾醫學獎。1987年洛伐他汀獲得美國FDA批准，成為第一個調節血脂藥。此後，普伐、辛伐、氟伐、西立伐（後撤市）、阿託伐、瑞舒伐、匹伐他汀相繼問世，開創了降脂治療及心血腦管不良事件的預防新時代，科學家將這種神奇的藥丸稱為「降低膽固醇的青黴素」。

他汀類藥有哪些作用？

他汀的全稱為羥甲基戊二醯基輔酶A還原酶抑制劑，由於學名太長，難於普及，就習慣地把它叫做他汀。

他汀類藥可以高度而專一的競爭性地抑制肝臟合成膽固醇的酶活性，抑制肝臟合成膽固醇，促使總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平降低，效果確切，調脂譜較為廣泛，安全性好，口服方便，成為調節血脂藥的主流，成為當前治療高膽固醇血症和預防動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的首選藥。其主要的作用有：

(1)競爭性抑制膽固醇合成限速酶羥甲基戊二醯輔酶A還原酶，使細胞內膽固醇合成減少，促使血清膽固醇清除增加、水平降低。(2)改善血管內皮功能、抗氧化、抗應激、抗炎、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，延緩動脈硬化的形成。(3)增加動脈粥樣硬化的不穩定型斑塊中的膠原成分和細胞間質膠原酶水平,穩定和縮小（逆轉）動脈粥樣硬化斑塊（尤其是阿託伐他汀、瑞舒伐他汀）。(4)減少血管內皮過氧化和損傷,減少低密度脂蛋白膽固醇的修飾而形成氧化型低密度脂蛋白膽固醇，延遲動脈粥樣硬化的進程。(5)減少腦卒中和心血管事件，降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。(6)保護心肌。

常用的他汀類藥有哪些？對老年人較為安全的是哪個？

他汀類藥物分為三代，第一代（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀）是由天然真菌培養液中提取後進行化學合成的，第二代（氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀）、三代（匹伐他汀）是全化學合成的。綜合這七種他汀類藥調節脂肪的作用強度，按由強至弱排序為：匹伐他汀＞瑞舒伐他汀＞阿託伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀＞普伐他汀＞氟伐他汀。其中，僅有瑞舒伐他汀和阿託伐他汀具有穩定和縮小（逆轉）動脈粥樣硬化斑塊的詢證醫學證據。

七種他汀類藥中既有共同性（共性），如都具有羥基戊二酸結構、競爭性抑制膽固醇的合成、類效應，但又有異質型（特性），如有不同的取代基、降脂效價、水脂溶性、肌毒性和基因組學。其中，普伐他汀不經肝臟代謝，由肝、腎雙通道排洩，對肝功能不全的人較為適用。而氟伐他汀、阿託伐他汀主要經糞便排洩，比例分別約是95%和98%，對腎功能不全的人適用。從水、脂兼溶性來說，氟伐他汀、普伐他汀和阿託伐他汀比較適中，肌毒性略小，安全性稍好；從誘發血糖升高上說，普伐他汀幾乎沒有異常。但鑑於人種、基因、性別、個體差異、耐受性的不同，還是以臨床實用的效果、耐受性為準，不能一言以蔽之。

哪些人應考慮服用他汀類藥來降脂？

他汀類藥適用於血脂異常、動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中的防治。

2013年，美國《ACC/AHA膽固醇指南》明確了四類服用他汀類藥的獲益人群：(1)年齡≥21歲，確診為動脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)患者。(2)年齡≥21歲，有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）升高，LDL-ch≥4.9mmol/L(≥190毫克/分升)患者。(3)年齡40～75歲，沒有動脈粥樣硬化性心血管病，低密度脂蛋白膽固醇3.9～4.9mmol/L(70～189毫克/分升)的糖尿病患者。(4)年齡40～75歲，沒有動脈粥樣硬化性心血管病或糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇70～189毫克/分升，10 年內動脈粥樣硬化性心血管病發生的風險≥7.5%的人群。《中國糖尿病診療指南(2016年版)》《美國糖尿病指南(2018年版)》均推薦大部分2型糖尿病者也要服用他汀。

哪些人不宜服用他汀類藥？

(1)他汀類藥對活動性肝病者，如活動性肝炎、肝硬化、膽汁淤積者，也包括原因不明的肝臟轉氨酶持續升高者禁用。(2)已知對他汀類藥中任何成分過敏的人。(3)妊娠及哺乳期婦女、準備受孕的育齡女性、10歲以下的兒童禁用。(4)對合併心房顫動和心功能不全者應在監測血肌磷酸激酶下慎用；長期服用者在患急性感染、代謝紊亂、創傷或做大手術前後應暫停服用。

他汀類藥可以替代阿司匹林嗎？

不可以。兩者不能相互替代的原因有：(1)兩類藥的作用機制不同，分別作用於心腦血管不良事件的不同階段，阿司匹林對抗血小板的異常聚集，他汀類藥對抗動脈粥樣硬化，穩定或逆轉、消除動脈粥樣硬化的斑塊體積。(2)兩類藥作用協同，具有協同作用(抗動脈粥樣硬化、抗應激+抗血小板)。(3)聯合服用具有協同獲益(減少事件發生、降低死亡率),但預防心血管事件獲益明顯超過出血風險時，服用阿司匹林預防才有臨床意義。(4)相互替代的臨床證據暫時不多。

為何提倡睡前服用他汀？

晚餐或晚餐後、睡前服藥有助於提高療效，主要緣於：(1)肝臟合成脂肪峰期多在夜間凌晨1～4時，限速酶羥甲基戊二醯輔酶A還原酶的活性高，睡前服用可使藥物更好地抑制此酶的活性，抑制膽固醇的合成。(2)使藥物血漿峰濃度與達峰時間(2～3小時)與脂肪合成的峰時同步，有的放失。(3)他汀類藥效應體現出相應的晝夜節律，夜間服用效果好。(4)辛伐他汀的日劑量若超過40毫克時，可分2次給藥。(5)阿託伐他汀、瑞舒伐他汀由於血漿半衰期長，可以改在一日內任何時間給藥，但也宜睡前服用。因此，提倡睡前服藥。（北京大學第四臨床醫學院，北京積水潭醫院張石革）

(責任編輯：張可欣)

【來源：中國食品藥品網】

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  • 服用他汀後肩背疼,咋回事?停了藥疼痛消失,不敢再服用了咋辦?
    【醫生評析】因為他汀類降脂藥需要長期服用，所以很多人對其可能發生的不良反應非常關注，臨床上經常遇到服用者主訴肩背部、大腿根、小腿、臀部等有疼痛感，擔心是因為服用他汀引起的不良反應，不少人因此而拒絕服用。
  • 服用他汀類藥物的同時,服用這些藥物要謹慎
    一般來說藥物和藥物之間的確是存在一定的相互作用的，那麼同時服用可能會增加不良反應或者是減弱治療效果。那如果是二者禁忌同時服用的話，還會產生非常嚴重的後果。那目前對於他汀來講沒有禁忌與之同時服用的藥物，但是在服用以下藥物的同時一定要注意有可能會增加他汀所導致肌痛肌溶解度降低個副作用。
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  • 服用他汀類藥物 一定要注意這些副作用!
    66－75歲的患者出院6個月和2年後，分別有59％和42％的患者服用高強度的他汀類藥物（佔比最高達80％），比最初下降8.7％和13％ （轉為服用低至中等強度的他汀類藥物，佔有率至少為80％），分別有17％和19％的患者依從性較差（對於任何他汀類藥物強度而言，中止時間的比例不超過80％），，分別有12％和19％的患者沒有繼續服用他汀類藥物（在每個隨訪期間的最後60天沒有他汀類藥物可以服用
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    服用他汀類藥物時，哪些水果不能吃？！ 臨床常用的他汀類藥物如阿託伐他汀、西立伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等，都為P450酶系CYP3A4,5,7的底物，而葡萄柚汁中的6』，7』-雙羥基佛手柑素（6』，7』-dihydroxybergamottin）為CYP3A自殺性抑制劑。若兩者同服，後者可抑制前者的代謝，增加其血藥濃度，尤其是當大量攝入柚子汁時（每天飲用1.2升）。
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    他汀類藥物是高血脂病人的常用藥，具有調節血脂的作用，但在調節血脂的同時，也會產生不良反應。他汀類藥物從總體上來說，是一個非常安全的藥物，它的不良反應的發生率比較低，大概是2%—9%。它主要的不良反應有：胃腸道不舒服，肝臟的損害，轉氨酶的升高，最嚴重的不良反應有肝臟的損害，也就是轉氨酶的升高，會超過正常值的三倍，如果發生這種情況，就應該要停藥。一般停藥以後，2到3個月就可以恢復，所以剛開始用他汀類藥物，或者他汀類藥物要加量的時候，一般3到6個月就要檢查一下肝功能轉氨酶是不是好的。 此外，服用他汀類藥物除了上述不良反應，也有可能引發肌病症候群。
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    據研究數據顯示，服用80mg辛伐他汀比服用20mg辛伐他汀的患者，患肌病的風險高出20倍。　　所以一定不能擅自更改藥量，尤其是不能自己添加藥量。　　當然，每一種他汀類藥物都有自身相對的推薦量，而且不同藥物不能以同一劑量來衡量。　　另外，有時候服用這種他汀類藥物會發生肌病，而另外一種卻不會，不能同一而論。
  • 如何預防他汀類降脂藥對肝臟的損害?醫生建議:這4點需要注意!
    他汀類降脂藥除了抑制膽固醇合成用於治療高血脂病，還能穩定動脈粥樣硬化的斑塊，預防心腦血管疾病如冠心病、腦中風的發作。但目前研究表明，所有他汀類降脂藥都可能導致肝臟不同程度損害，表現為轉氨酶升高，甚至藥物性肝炎。
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  • 他汀類藥物的不良反應及應對策略
    他汀類藥物的安全性較高，絕大多數患者不會出現不良反應，只有及少部分病人在服用此類藥物時會出現不同程度的不耐受，引發不良反應。這些不良反應通常為輕度或短暫性的，可在停藥後恢復。但有一些患者對不良反應存在顧慮，拒絕接受治療，導致病人降低低及心血管獲益減少。因此，正確認識他汀類藥物的不良反應尤為重要。筆者總結了他汀類藥物的不良反應及應對策略，希望能為適應症患者提供幫助。