武漢市中心醫院重症醫學科主任喻莉:營養支持治療地位顯著提升!

2020-12-25 騰訊網

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2月14日，國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥管理局共同發布了新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案試行第二版，新方案旨在降低重型、危重型新冠肺炎患者的病亡率，方案中增加了中醫藥治療的內容、尤其是顯著提升了營養支持治療的地位。

從新型冠狀病毒肺炎的起病來看，往往表現較為溫和，類似普通感冒，症狀表現乏力、鼻塞、咳嗽，可無發熱症狀，但經過數天後，部分患者突然開始加重，出現呼吸困難、甚至引發呼吸衰竭、其他器官功能障礙等，據武漢市中心醫院重症醫學科對109例確診新冠肺炎患者的分析顯示：出現ARDS的新冠肺炎患者，如果ARDS達到中重度，病死率高達70%[1]。另一項武漢大學中南醫院針對138個新冠肺炎住院患者的回顧性研究顯示，新冠肺炎從最初出現症狀到呼吸困難需要的中位時間為5天，到住院只需7天，到呼吸窘迫症候群只需8天[2]。這可能與新型冠狀病毒肺炎的病理生理過程發展有關，起初病毒毒力不強，但逐漸累積，可能觸發了全身的炎症反應風暴，大量炎性介質的瀑布式釋放和氧化應激，會引起肺泡上皮和內皮細胞損傷，導致肺間質水腫等病生理改變[3]，因為沒有抗病毒的特效藥物，因此抗炎治療、提高免疫力成為治療的主要手段[4]。部分重症患者進展為急性呼吸窘迫症候群，原發疾病及長時間的機械通氣常常導致患者營養攝入障礙，同時嚴重的高分解代謝，能量消耗增加，患者迅速出現營養不良。營養不良除了對患者基本生理機能造成影響外，還會導致呼吸功能受損和脫機困難，已成為獨立因素影響重症肺炎患者的預後，因此營養治療的重要性早已確立，及時合理的營養治療有助於降低營養不良的發生率和改善預後[5]。

所以診療方案試行第二版建議儘早啟動腸內營養（EN）。不建議早期單獨使用腸外營養（PN）或補充性PN聯合EN。同時對於血流動力學不穩定的患者，應在液體復甦完成、血流動力學基本穩定後，儘早啟動營養支持。對於不威脅生命的、可控的低氧血症或代償性/允許性高碳酸血症的情況下，即使在俯臥位通氣或ECMO期間，都不推薦延遲啟動營養支持治療。這與2016SCCM ASPEN指南, 2018 ESPEN指南原則是一致的，營養不良患者腸內營養治療儘早啟動，且優先於腸外營養[6] [7]。

對於重型患者，診療方案試行第二版建議目標餵養量25~30kcal/kg/d，以低劑量起始餵養。如餵養不耐受，可考慮滋養型餵養（輸注速度10~20 kcal/h或10~20 ml/h）。強化蛋白質供給，目標蛋白需要量1.5~2.0g/kg/d。強調標準整蛋白製劑起始。臨床常用的腸內營養乳劑（TP-HE）,每1000ml蛋白含量75克，是蛋白含量最高的腸內營養製劑，有利於逆轉負氮平衡、減輕呼吸肌負荷；同時能量密度高達1500kcal，適合高代謝、限制液體攝入的重症肺炎患者。有研究顯示腸內營養乳劑（TP-HE）能有效縮短脫機時間、降低呼吸商、改善肺功能、改善臨床結局[8]。

另外診療方案試行第二版推薦重型新冠肺炎患者可以使用富含ω-3脂肪酸的腸內營養製劑。研究顯示ω-3脂肪酸可以更好地調節炎症平衡、提高人體免疫力[9]。目前臨床常用的富含ω-3脂肪酸的腸內營養製劑有腸內營養乳劑（TPF-T），有研究顯示腸內營養乳劑（TPF-T）能顯著改善重症肺炎患者的肺功能、縮短患者脫機時間、改善臨床結局[10] [11]。

專家簡介：

喻莉

武漢市中心醫院重症醫學科主任 主任醫師 碩士生導師

中國醫師協會重症醫學醫師分會委員

中國老年醫學會重症醫學分會委員

湖北省醫學會重症醫學分會副主任委員

湖北省暨武漢市病理生理學會危重病醫學分會副主任委員

武漢醫師協會(1+8城市圈)重症醫學科醫師分會主任委員

武漢市重症醫學質量控制中心專家組組長

參考文獻

[1] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.17.20024166v2

[2] Dawei Wang, Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus infected Pneumonia in Wuhan, China JAMA,Published online February 7,2020 doi:10.1001/jama.2020.1585

[3] Heyland D K, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence. Intensive Care Med. 1993; 19(8): 435-442.

[4] 陳德昌教授 CCTV《戰疫情》欄目專訪

[5] 於曉鈞 營養支持療法對呼吸窘迫症候群患者的臨床觀察 中國保健營養 2013年3月

[6] Stephen A.McClave MD,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 40 Number 2 February 2016 159 –211

[7] Singer P,2018 ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2018 Sep 29.

[8]李寧 王曉靜 高能量營養乳劑的腸內營養對重症肺炎機械通氣患者的臨床療效 臨床肺科雜誌 2013年5月 18卷第五期

[9]李洋 潘純 邱海波 ω-3魚油治療急性呼吸窘迫症候群的研究進展 中華急診醫學雜誌 2010年

[10]黃業清，覃英容，甘斌等.瑞能對重症下呼吸道感染患者營養療效觀察. 實用心腦肺血管雜誌.2012 June; 20(6):1011-2

[11]Langlois PL, D'Aragon F, Hardy G, Manzanares W. Omega-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Nutrition 2019 May;61:84-92. doi: 10.1016/j.nut.2018.10.026. Epub 2018 Nov 5.

首發：醫學界

來源：經授權轉載自費卡華瑞營養（ID：hryyxy）

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