很多老師問我，開一張中成藥處方，究竟什麼樣的診斷合理呢？
理論上看，中成藥既然是在中醫藥理論指導下使用，最合理的診斷當然是中醫病證診斷。
包括，中醫病名，例如常見的感冒、咳嗽、胸痺、癥瘕、足痿等，以及不常見的少陽病等。
以及中醫證名，例如風寒襲表證、火熱證、氣滯血瘀證、腎虛證等。
但是呢，目前的實際情況是，中成藥處方的診斷，很多時候是西醫病名。
這個時候，該怎麼辦呢？
中成藥（圖源網絡）
（一）
在討論一個工作的具體內容之前，我們需要首先明確這項工作的目的。
討論中成藥處方的診斷問題，目的在於確保合理用藥，減少中藥不良事件，而不是其他什麼目的。
既然是這樣，那麼，未來的發展趨勢，一定是以中醫病證診斷作為唯一的合理合法診斷。
不論這張處方是中醫師開具的，還是西醫師或全科醫師開具的。
所以，國家衛健委醫政醫管局建議，非中醫藥背景的醫師使用中藥前，應該進行培訓。
醫政醫管局的文件
這個建議，非常正確。所以接下來，應該是討論如何培訓和怎麼培訓的問題，怎樣讓非中醫藥教育背景的醫師，至少把自己需要使用的中成藥，搞明白。
同時，在做這件事的過程中，對中醫藥知識體系本身也是一種提煉和升華。因為，只有真正符合臨床診療邏輯的東西，才能被廣大醫務工作者接受。
話句話說，用別人能聽懂的語言，把自己的優勢說明白。
所以，這絕對是一件好事。
但是，在沒有達到這個理想目的之前，我們仍然需要一個過渡方案，來明確中成藥的合理診斷是什麼。
所以現在問題是，這個過渡方案怎麼設計呢？
診斷與用藥（圖源網絡）
（二）
接下來，給出我的設計理念。
第一步，將可能的診斷劃分為合理診斷、部分合理診斷和不合理診斷3類，每一類都不是一個診斷，而是一個診斷集合。
第二步，搞清楚每一個診斷集合中包括哪些具體診斷。
以治療風熱感冒的中成藥（例如，雙黃連口服液、銀翹解毒丸、連花清瘟膠囊等）為例，在目前的一般知識體系內，其合理診斷為感冒，風熱襲表證。這是一個標準的中醫病證診斷。
當然，這個合理診斷的等價診斷還有很多，感冒的等價診斷有感冒病，還有西醫針對感冒開出的上呼吸道感染、急性上呼吸道感染等。
風熱襲表證的等價診斷就更多了，例如風熱證、風熱犯肺證、風熱外襲證、風熱犯衛證、風熱上攻證、風熱外犯證等。
這些都屬於合理診斷。
感冒與上呼吸道感染（圖源網絡）
那麼，這一類中成藥的部分合理診斷有哪些呢？
部分合理，就是說有合理成分，也有不合理成分。所以，當出現一個合理診斷的上位概念、下位概念或半包含概念時，就是部分合理診斷。
例如，上呼吸道感染是合理診斷，而上呼吸道感染的上位概念是呼吸道感染（後者包含前者），上呼吸道感染的下位概念是咽炎（前者包含後者），上呼吸道感染的緊密疾病概念為下呼吸道感染，例如支氣管炎（兩者有相似的病因，可相伴起病）。所以，診斷為呼吸道感染，或者咽炎，或者支氣管炎開具這類中成藥，就屬於部分合理診斷。
又如，風熱襲表證是合理診斷，這裡面包含了「風」與「熱」兩個要素，而熱毒閉肺證只提示了風熱襲表證的「熱」，風邪犯衛證只提示了風熱襲表證的「風」。所以，診斷為熱毒襲肺證或風邪犯衛證開具這類中成藥的，就屬於部分合理診斷。
有些中標，有些脫靶（圖源網絡）
那麼，不合理診斷有哪些呢？
其實也簡單。
對於西醫診斷，只要不屬於合理診斷或部分合理診斷範疇的其他診斷，都是不合理的。對於風熱感冒類中成藥來說，開具冠心病、高血壓、泌尿系感染、支氣管哮喘這樣一些完全病因病理不同的疾病診斷，就是不合理的。
而對於中醫診斷，只要出現了與目標適應症無關的其他病邪因素，就是不合理。對於風熱感冒類中成藥來說，關鍵邪氣因素就是風和熱，病位在肺，如果開具溼熱內蘊證（出現了「溼」）、寒熱夾雜證（出現了「寒」）、氣虛發熱證（出現了「氣」）、痰熱擾心證（出現了「心」）等，均為不合理。
總結一下，就是下表所示的內容。
風熱感冒類中成藥合理與不合理診斷示意
當然，不同的風熱感冒類中成藥的功效特點也不同，有些品種自帶清熱理肺的功能，本身就能用於支氣管炎和肺炎的治療。
所以，剛才說的只是一般規律，具體品種還得具體分析。
（三）
接下來面臨的問題就是，對於那些部分合理的診斷，究竟是認定為合理呢，還是不合理呢？
關於這個問題，其實是一個仁者見仁、智者見智的事情。
換句話說，各個醫療機構可以根據自己的實際情況，自行決定。
有些醫院也許覺得，中成藥濫用的情況太突出了，我們要嚴格一點，部分合理，就視為不合理。
有些醫院也許覺得，使用中成藥時，醫生的臨床經驗很重要，我們要尊重這種臨床經驗，所以只要部分符合的，就認為合理。
還有更多的醫院面臨的問題其實是，中成藥的合理使用培訓還做的不好，臨床醫生不知道合理診斷都有哪些，所以沒有辦法嚴格要求。
所以，過渡階段的方案，各地區、各醫療機構視實際情況而定。
但比這個方案更重要的，就是儘早、儘快、儘可能全面的開展中成藥合理用藥培訓。其實我們在之前出版的《中成藥處方點評的理論與實踐》書中，已經將80個中成藥的合理診斷（說明書內的和超說明書的）給大家列出來了，供大家參考。
中成藥處方點評的理論與實踐