CSCCP 中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識的第二部分內容：陰道鏡的規範化檢查，組織學確診的子宮頸上皮內瘤變（CIN）和原位腺癌（AIS）的處理建議。
陰道鏡檢查作為子宮頸癌篩查異常結果進一步評估的重要檢查手段，主要用於對下生殖道可疑病變進行評價。陰道鏡檢查使用3%~5%醋酸、盧戈碘液，會造成患者一定的不適感，並對患者陰道微環境造成一定的影響，建議對有一定醫學指徵的患者行陰道鏡檢查。此外，每例陰道鏡檢查需要花費一定的時間，判斷具有主觀性，且難以評價宮頸管內情況，因此，不推薦作為子宮頸癌的篩查方法。對於無條件進行陰道鏡檢查及活檢的單位，建議轉診上級單位。多點活檢對於避免漏診有一定幫助，但應注意，中國現有條件下微量活檢鉗（2~3mm）尚不普及，為避免漏診而進行常規無指徵的多點活檢會增加患者身心和經濟方面的損害。CSCCP專家委員會提出，陰道鏡檢查應按照子宮頸的規範化操作要求，推薦在陰道鏡指示下有目標的多點活檢，同時，建議加強陰道鏡培訓和質量控制。
1.陰道鏡檢查指徵：①篩查異常：高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）陽性且不明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）；連續2次（至少間隔6個月）細胞學結果ASC-US；非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；非典型腺細胞（AGC）；原位腺癌（AIS）；癌；無臨床可疑病史或體徵的細胞學陰性，且HR-HPV陽性持續1年者；細胞學陰性同時HPV16或18型陽性者；②體徵可疑：肉眼可見的子宮頸潰瘍、包塊（腫物）或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌；③病史可疑：不明原因的下生殖道出血；宮內己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診溼疣或上皮內瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內病變治療後隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關疾病。
2.陰道鏡檢查報告必備要素：①評估有無其他因素存在而影響陰道鏡檢查的客觀性。如有子宮頸暴露困難，或者有炎症、出血、瘢痕、藥物殘渣等因素幹擾，影響檢查的全面性，或者由於解剖學因素影響病變的識別、觀察或者取材時，應予以註明，必要時待原因去除後複查陰道鏡；②轉化區類型（1、2、3型）；③鱗柱交界的可見性：全部可見、部分可見、不可見；④陰道鏡描述應包括的內容：病變圖像的特徵性描述，即判讀病變程度的依據。病變部位和累及範圍，病變是否向子宮頸管內延伸以及是否可見病變的內側緣（靠近頸管側邊緣），是否存在陰道壁病變和病變程度（圖1、圖2）。⑤陰道鏡報告中附1~4張清晰且能反映檢查重點所見的圖像；⑥陰道鏡擬診（印象）：A子宮頸未見上皮內病變或惡性變（Negative forIntraepithelial Lesion or Malignancy，NILM）；B子宮頸鱗狀上皮低度病變（Low grade Squamous Intraepithelia Lesion,LSIL）；C子宮頸鱗狀上皮高度病變（High grade SquamousIntraepithelia Lesion, HSIL）；D可疑子宮頸癌；E可疑子宮頸腺性病變；F其他（雜類）：包括溼疣、炎症、息肉，子宮頸治療後的改變，如狹窄、變形、扭曲、瘢痕、增厚或者黏膜脆性增加、子宮頸子宮內膜異位等；⑦陰道鏡檢查後處理建議。
3.關於陰道鏡活檢的建議：①可疑子宮頸高級別病變、可疑腺性病變或可疑癌者，建議陰道鏡指引下在病變重的部位多點活檢。對於宮頸浸潤癌，應注意觀察是否存在陰道壁受累，必要時陰道壁取活檢；②關於是否活檢的理由。如不取活檢的病例，可以註明「根據患者病史、體徵、輔助檢查和陰道鏡所見，患者目前未發現宮頸HSIL或更嚴重疾病，未取活檢」。對於陰道鏡印象NILM取活檢的病例，應註明理由。對於陰道鏡印象LSIL的病例，可根據患者和醫療機構的情況個體化決定是否取活檢；③轉化區為3型或AGC時，可酌情行頸管搔刮（ECC）；④子宮頸細胞學結果可疑存在子宮頸高度病變（如ASC-H、HSIL、非典型腺細胞傾向瘤變AGC-FN、AIS等），陰道鏡所見部位未發現可疑相應程度病變時，建議首先儘量暴露子宮頸管觀察，同時注意穹隆及陰道壁的觀察。如果仍未發現可疑異常病變的存在，建議多點活檢並行ECC。如果活檢病理學檢查沒有發現相應級別的病變，會診細胞學報告，如果和之前報告一致，建議診斷性切除術，如宮頸環形電切除術（LEEP）或宮頸冷刀錐切術（CKC）。
4.陰道鏡檢查的質量評價標準：①陰道鏡檢查報告具備本共識所要求的基本要素；②對組織學確診HSIL(CIN2及以上病例)的陽性預測不應低於65%；③大於90%的病檢標本（直接活檢或者切除性活檢）符合病理檢查需要；④大於95%的陰道鏡檢查具有指徵。
5.建立陰道鏡專業門診的建議：陰道鏡門診空間面積和設施能夠滿足業務需求。設立陰道鏡團隊負責人制度，至少一名護士配合醫師工作。專人負責病例登記與隨訪記錄；質量控制數據記錄；疑難病例會診討論記錄。
6.陰道鏡專業醫師的要求：專業從事陰道鏡工作的醫師宜相對固定；每年接受子宮頸細胞學異常而轉診的新病例不少於150例。申請從事陰道鏡專業技術工作的醫師，執業前應到具備陰道鏡專業醫師培訓資格的培訓基地接受至少1~3個月的專業技術培訓。
7.陰道鏡專業醫師培訓基地資格：陰道鏡專業技術培訓基地是婦產科醫師從事該專業技術上崗前的培訓基地。對符合以下資格的三級甲等醫院或相應的醫療機構，可向CSCCP申請陰道鏡培訓基地。①應有專門從事陰道鏡專業的醫師至少2名；②每年能開展陰道鏡檢查達1500例及以上；③每年新診斷子宮頸高級別病變（CIN2/3）及子宮頸癌至少達200例；④能夠開展子宮頸物理治療（冷凍、雷射、微波、高頻電波等）、LEEP治療等。
2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類，將子宮頸上皮內瘤變三級（CIN1、CIN2、CIN3）更新為二級分類法，即子宮頸低級別鱗狀上皮內瘤變（LSIL，即原CIN1），和高級別病變（HSIL，即原CIN3和部分CIN2。
組織病理學確診的CIN及AIS的管理最主要的目的是及時發現有可能進展為子宮頸浸潤癌的HSIL及AIS，並予以治療，減少發生子宮頸浸潤癌的可能性。管理過程中應嚴格按照規範操作，注意平衡「利」與「弊」，避免診斷與治療的不足與過度。
1.組織病理學確診的LSIL的管理原則：LSIL主要為CIN1，也包括CIN2p16（免疫組化）陰性者，多為HPV高危亞型一過性感染所致，60%病變可自然消退，30%病變持續存在，約10%的病變2年內進展為HSIL。LSIL的處理原則上無需治療，隨診觀察。對於可能隱藏有高級別上皮內瘤變風險的LSIL處理應慎重，必要時應行診斷性錐切術明確。對於21~24歲年輕女性，其子宮頸癌風險較低（年發生率1.4/10萬），多表現為HPV感染，CIN病灶常自然消退，故異常管理應相對保守。對於妊娠期女性，宮頸低級別病變的管理中應除外子宮頸浸潤癌，管理中應特別對待，見圖1。
圖1 組織病理學確診LSIL的處理流程
LSIL隨訪的目的是為了及時發現病情進展者或高級別病變漏診者。建議12月重複細胞學和HPV聯合檢查，兩次檢查均陰性，轉為常規篩查；任何一項檢查異常行陰道鏡檢查，並按照組織病理學結果進行相應的管理。
2．組織病理學確診的HSIL的管理原則：組織病理學確診的HSIL包括既往三級分類法的CIN2、CIN2,3、CIN3。若組織病理學CIN2進一步行p16免疫組化染色，CIN2/p16陽性者參照HSIL管理，CIN2/p16陰性者參照LSIL管理。HSIL多為HPV高危亞型的持續感染所致，約20%的HSIL可能10年內進展為子宮頸浸潤癌。組織學確診的HSIL，對於大多數女性而言，CIN2為幹預治療的閾值。年輕女性有生育要求且經醫生評價具有生育能力（無明確年齡限定），如果組織病理學明確為CIN3，建議進行治療。如果組織病理學為CIN2或者沒有明確指出級別者，可以每6個月進行細胞學檢查和陰道鏡再評價。觀察過程中如果CIN2、CIN2/3病變持續24個月，或陰道鏡檢查為3型轉化區，或病變面積增大或陰道鏡評價較前加重，應給予治療。妊娠女性若無浸潤癌證據，可每10~12周複查細胞學或陰道鏡觀察，產後6~8周複查。組織病理學確診為HSIL的處理流程，見圖 2。
圖2 組織病理學確診HSIL的處理流程
HSIL治療後患者建議採用細胞學聯合HPV檢測的方法隨診20年。經過質量控制的術後病理診斷若切緣存在HSIL病變，建議術後4~6個月複查並陰道鏡評估。若切緣陰性建議術後6~12個月的細胞學聯合HPV檢測複查，若未發現病變持續存在跡象，建議12個月再次重複檢查，連續2次檢查未見異常者，可每3年複查。如複查過程中發現異常，按流程進行管理。如隨訪過程中發現組織學確診為CIN2、CIN2/3或CIN3的病變，建議行重複性切除術，不能再次重複性切除者可考慮行全子宮切除術。
3.組織病理學確診的AIS的管理：子宮頸原位腺癌（AIS）為子宮頸腺癌的癌前病變，其中25%~88%與HPV18的持續感染有關，50%合併有HSIL。AIS的特點：①現有的子宮頸癌篩查方法對AIS不敏感；②AIS病變陰道鏡下的改變常無特異性；③病灶多位於子宮頸管內，不在陰道鏡檢查範圍內；④AIS病變部分呈多中心或跳躍性特徵，即使切除的標本邊緣無病變存在，也不能完全排除病變殘存的可能性。故AIS的臨床處理原則不同於HSIL。AIS的臨床處理原則是積極治療，不建議觀察。無生育要求者，建議行全子宮切除術；有生育要求者，可行子宮頸錐切術，若切緣存在CIN或AIS病變時，建議重複性切除。AIS保守治療後6個月隨訪細胞學聯合HPV檢測、陰道鏡檢查及ECC，若發現異常則按流程進行轉診治療，如陰性建議長期隨訪。
4.組織病理學確診的HSIL和AIS的管理注意事項：治療方法包括消融性治療和切除性治療。前者包括冷凍、雷射、電凝、冷凝等。後者包括LEEP或大環電切(LLETZ)、CKC、雷射錐切術等。對於陰道鏡檢查TZ1或TZ2者，可行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤癌的前提下，慎重選擇局部消融性治療；陰道鏡檢查TZ3者，應選擇診斷性子宮頸切除性治療。子宮全切術不作為CIN的首選治療方法。
所有治療必須有完整規範記錄，應記錄切除性治療的類型（1型、2型、3型）、切除物長度（Length，從最遠端/外界至近端/內界）、厚度（Thickness，從間質邊緣至切除標本的表面）及周徑（Circumstance，切除標本的周長）。切除標本應進行標記以便於病理醫師識別，標本能滿足12點連續病理切片的要求。對於術後病理證實為浸潤癌者，應轉診婦科腫瘤醫師進行進一步管理。
子宮頸癌前病變的管理應根據患者年齡、生育要求、隨診條件、醫療資源、陰道鏡圖像特點及治療者的經驗等決定，治療應遵循個性化的原則並徵得患者的知情同意。無論哪種治療方式，未來妊娠後早產、胎膜早破、低出生體重兒、剖腹產概率都有所增加。切除性治療對未來產生不良影響的風險高於消融性治療，應遵循適應證選擇最佳的治療方式。即便全部去除病灶，未來依然存在病變復發或進展為浸潤癌可能，並且多發生於手術後3年內，故治療後的病變也應長期隨診。
結語：隨著醫學技術的發展，陰道鏡檢查不再只是取活檢的途徑，它所提供的病變信息更多的參與到疾病的管理。然而，相同的病理診斷可能會有不同的管理。除了疾病的轉歸外，患者病史、體徵、隨訪依從性、細胞學、HPV和陰道鏡檢查結果等眾多信息共同參與患者的疾病風險分層以及選擇合適的管理方案。《中國婦產科臨床雜誌》兩期連載CSCCP專家委員會「中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識」，希望該共識能對各級醫療機構和醫師的臨床工作提供參考和幫助。如前所述，由於我國地域廣博、多民族文化不同、經濟資源和醫療資源參差不齊，沒有任何一個共識或指南適用於所有的地區、醫療機構和患者。臨床工作宜在該共識的指導下，因地制宜結合實際情況對患者進行診療，以免漏診或過度診療。
執筆者：魏麗惠、沈丹華、趙方輝、耿力、畢蕙、趙昀、徐海苗、李靜然、呂衛國、王悅。秘書：李明珠
參考文獻略
摘自《中國婦產科臨床雜誌》2017年5月第18卷第3期
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