廣州中山三院精神心理科暴力傷醫事件，最值得反省的卻一直被忽視

10月31日，廣州中山大學附屬第三醫院精神心理科發生一起惡性傷醫事件，造成2人受傷，一名是該院精神科副主任醫師陶炯，另一名是醫院工作人員何顯平。目前，兩人均平安完成手術，病情平穩。

10月31日，中山三院精神心理科發生一起惡性傷醫事件

據媒體報導，陶炯醫生是中山三院精神心理科的黨支部書記，今年2月，曾主動請纓前往武漢支援，為醫患開展心理幹預和疏導。換言之，他是人們心目中的抗疫英雄。

而傷人者趙某某今年35歲，是一名精神心理障礙患者，他曾經在該醫院就診，但陶炯醫生並非他的主治醫生。趙某某傷人後，跳樓自殺。

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這件暴力傷醫的事件在國內社會引起了很大轟動。一方面，曾為抗疫工作作出巨大貢獻的醫務人員竟然被砍傷，一度有生命危險，引起網上一片憤慨和痛心。

另一方面，這幾年我國的醫患關係本是個敏感話題。但在今年年初新冠肺炎疫情爆發時，醫務人員的堅守和奉獻獲得了全社會的尊重，醫患關係明顯得以緩解，廣大醫務人員的心裡得到慰藉。

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但如今疫情才緩和不久，一線大城市又出現了暴力傷醫事件，這無異於狠狠地揭開了醫患關係的傷疤，喚起了醫務人員心中的壓抑和傷痛！

如果國家相關部門再不採取有力措施保護醫務人員和醫院工作人員的安全，好不容易因疫情緩和的良好醫患關係，醫務人員好不容易才獲得的榮譽感和社會認同感，很可能很快蕩然無存。

那麼目前可行性最強、效果最明顯的措施是什麼？是在全國公立醫院設立安檢制度。

今年7月，北京市正式實施《北京市醫院安全秩序管理規定》。截至上個月底，北京市三級醫院已基本實現安檢全覆蓋，部分二級和一級醫院同步開展了安檢工作，全市已有139家醫院設置了警務室，醫療安全秩序得到進一步改善。

在剛過去的國慶假期，我回京休假，並帶家裡老人到北京市某三級甲等醫院就醫。我們進了醫院的門，包過安檢機，人過安檢門，整個流程比較完善。而且，排隊接受安檢的患者、家屬都井然有序，現場並沒看到有人抱怨或不配合。

我陪同家人到北京市某三級甲等醫院就醫前先接受安檢

雖然設置安檢後，老百姓進入醫院所花的時間增加了，但大家都能理解，誰都想在一個有安全保障的環境裡就醫。至少從現在來看，北京公立醫院推行安檢的工作是比較順利、有成效的。

可是，除了北京以外，國內推行醫院安檢制度的城市寥寥無幾，社會上一直有爭論。

有的人認為安檢制度可以有效減少醫鬧、傷醫事件；但有人認為這治標不治本，還令就醫流程更繁瑣，在醫院和患者之間造成隔閡，會進一步傷害醫患關係。可能就是考慮到各界意見不一，各地相關部門遲遲未採取行動。

但現在悲劇一再發生，醫務人員和正常求醫的患者都非常缺乏安全感，安檢制度已勢在必行！

雖然設置安檢不能解決根源上的問題，但至少能給醫務人員帶來一種安全感，緩解他們的焦慮、恐懼、憤怒等負性情緒。

當醫務人員感受到黨、國家和醫院對他們的關懷和重視時，他們才能更加安心的工作，才能積極地與整個社會一起自我反省，促進醫患關係的改善。

否則，醫患關係只會不斷惡性循環，醫務人才嚴重流失，越來越多人不願意進入醫療行業，最終為這個結果埋單的是每一名患者，每一位老百姓！

02

以往暴力傷醫的事件有不少，但發生在精神心理科的相對少見。可少見並不代表沒有隱患。相反，精神心理科的醫務人員其實是醫患矛盾中的高危群體。

主要原因有以下幾點：

第一，從理論上來講，就診於精神心理科的患者因疾病原因，情緒和行為更可能容易失控。這是不可忽視的客觀因素。

第二，國內絕大部分精神科仍停留精神病學階段，採取傳統的生物學診療模式，這令心理疏導需求日益巨大的患者、家屬產生巨大的期待落差。

在內外婦兒等軀體疾病科室，只要醫生的用藥、治療能緩解症狀，就算醫生的態度比較冷淡、說話比較直接，幾分鐘內完成診療，患者和家屬也不會太過在意。

但精神心理科不同，大部分精神心理障礙的形成就有很多心理社會因素，患者遭受過很多心理創傷，現實生活遇到巨大壓力，又有病恥感，當他們鼓起勇氣去精神科求診時，是抱著巨大期待的。

他們不僅僅是為了得到診斷、開藥，他們希望醫生能耐心地傾聽自己的訴說，尊重自己的想法，希望得到專業而有效的心理疏導，擺脫病恥感，獲得系統化、個性化的治療方案。

可惜，目前國內絕大部分精神科仍處於精神病學階段，處於傳統的生物學診療模式。面對病患，醫生仍以簡單問診、下診斷、開藥為主。他們缺乏意識去了解患者、家屬的內心感受和疾病的心理社會因素。就算有意識，也往往苦於沒有時間和精力。

這樣一來，後者的主觀就醫體驗就非常、非常糟糕。他們的心理訴求得不到滿足，產生巨大的心理落差。

在這個基礎上，如果醫生的用藥比較有效，緩解了患者的迫切訴求，解決了燃眉之急。那麼患者、家屬即使有兩句抱怨，但總體上還是感激、認可的。但如果醫生的用藥沒有解決問題，反而增加了患者的現實困難和心理壓力，患者的憤怒和絕望會更加嚴重。

當然，這個問題的背後涉及的因素很複雜。比如國內的醫療現狀僧多粥少，優質的精神科醫生更是緊缺，一個醫生每天上百個號，他們根本沒有時間做心理疏導。

又比如精神科用藥本來就有很大的局限性，大部分患者存在試藥的過程，而且不是每一個患者服藥後都能收穫明顯效果。要緩解這個問題並非一朝一夕。

第三，絕大部分精神科醫生不具備「三軸診斷」的意識，不懂得識別人格障礙患者，更不懂得有技巧地與人格障礙患者交流，這往往是暴力傷醫的最直接隱患！

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趙某某為什麼持刀傷人？而且為何針對的是他並不認識的醫生？

事件發生後，國內有個別精神科專家進行了分析，認為趙某某可能因被害妄想等精神病性症狀，喪失自知力，認為自己無法對他認定的施害者實施攻擊，出於「玉石俱焚」的心態，決定殺害施害者或相關人員，然後自殺。認為該患者是特殊類型的「擴大性自殺」。

對於該分析我並不認同。

擴大性自殺是指患者有強烈的自殺企圖，但又想到自己去世後，親近的人留在世上會飽受痛苦。患者出於主觀的「愛」，不希望親人遭受苦難，便決定帶著親人一起自殺。最常見的擴大性自殺是患有產後抑鬱症的媽媽帶著剛出生的寶寶一起自殺。

可如果個體殺害親人是為了仇恨，然後再自殺，這就不屬於擴大性自殺了。

從這個角度來看，趙某某與陶炯醫生並沒有親密關係，甚至根本不認識，他的蓄意傷害是因為憤怒，所以明顯不屬於擴大性自殺。

那他到底是不是因為被害妄想等精神病性症狀？我個人認為可能性不大。

被害妄想的核心特徵是患者認為別人有計劃、有預謀地加害於自己。但從網傳趙某某發送的朋友圈內容來看，他並不認為醫生是故意害自己，但他對診療方案極度不滿。他認為醫生的判斷是錯誤的，用藥的方案有問題，導致自己的病情加重，並導致自己的生活進一步陷入絕望。

在趙某某認定自己走投無路時，他再也不想活了，他對醫生的憤怒也從某個醫生泛化到了中山三院的所有精神科醫生。在自殺前，他決定行兇洩憤。

所以，趙某某「玉石俱焚」這個心態是有的，但並不是因為被害妄想，而是因為偏執型人格障礙。從媒體披露的信息來看，趙某某總是把所有的挫折、不幸和人際衝突都歸咎於別人的過錯，嚴重缺乏自我反省能力，這是人格障礙的典型特徵。

事實上，趙某某並不是孤例，絕大部分暴力傷醫的兇手都是偏執型人格障礙患者。而很多精神心理障礙患者因遭受過疊加性的心理創傷，性格變得敏感多疑，容易把別人的好意當壞意，雖然未必達到偏執型人格障礙的地步，但可能已有偏執型人格改變。

面對著這樣的患者，如果醫務人員的解釋不夠充分、耐心，語氣稍直接、強硬，便很容易激活患者的創傷，令他們產生強烈的負性情緒和錯誤認知。像趙某某說的「醫生威脅嚇唬中給我開了精神分裂症的藥」，其實醫生很可能只是出於善意而嚴肅叮囑，但就被他歪曲理解了。

為什麼醫生們沒有識別人格障礙的意識？很大原因是國內三軸診斷的缺失。DSM-5（美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》第5版）中提倡對精神心理患者實行3軸診斷法，從3個向度去評估就診者的心身狀態和功能。

第一軸診斷是主要診斷，第二軸診斷是智能和人格障礙方面的診斷，即人格改變或者人格障礙方面的診斷，第三軸是軀體疾病方面的診斷。

然而，國內精神科和精神疾病司法鑑定往往只有第一軸診斷，忽略了第二、第三軸。

所以，當精神科醫生沒有意識、能力去識別這些人格障礙患者時，也更加不懂得與這類患者的溝通技巧時，巨大的醫患矛盾就此埋下。

03

面對以上的種種難題和困境，國內的精神醫學領域和精神科醫務人員須加強反省。

首先，必須反省多軸診斷的薄弱，加強學習人格障礙的相關知識和識別能力，學會與這類患者打交道的技巧和智慧。

如果做得再深入一些，除了精神科以外，其它科室的醫務人員也應具備關於人格障礙的基本知識和應對方法。如果能做到這一點，暴力傷醫事件可大大降低。

第二，必須加強對精神心理障礙背後心理社會因素的重視，醫生在有限的時間內，儘量尊重患者、家屬的感受，給他們一定的選擇權。

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現在是數字星球時代，精神科醫生的權威性已被大大削弱。以往，精神科專家的權威主要來源於知識和診療能力的壟斷。可現在很多精神科知識能輕易在網上搜尋獲得，醫生的知識壟斷性大大降低，剩下的主要就是對疾病的鑑別、治療的能力壟斷了。

如果，患者接受治療後發現效果與自己的預期相差甚遠，就會進一步質疑精神科醫生的能力壟斷，在他們眼中，精神科醫生的權威性可能就所剩無幾了。

所以，精神科醫生們一定要放低心態，深刻認識到精神科症狀學的局限性。切不能總是高高在上，認為「我是醫生，我就是專業的，患者及家屬就該聽我的」。

在臨床實踐中，精神科醫生一定要具有多學科診療（MDT）意識，在了解患者的病情後，最好給患者及家屬提供一定的選擇權，並解釋選項背後的利弊。

比如是先選擇吃藥還是心理治療？如果吃藥的話，藥物的副作用和利弊一定要提前告知，再讓患者和家屬選擇是否使用。如果患者希望先嘗試心理治療，也可以讓患者選擇是在醫院內進行，還是另外尋找社會上的心理治療資源。

如果能做到這一點，就算最終效果不如意，也能儘量減少患者、家屬對醫生、醫院不理性的憤怒。

第三，多學科診療模式（MDT）是必經之路，國內精神科必須加強對科學心理學和高效心理治療方法的學習；在制度層面，應該增加對醫院內心理治療的重視。

目前越來越多精神科醫生、精神科護士自願學習心理學知識和心理治療技巧，這是好事。可是，他們中有很多人學習的是精神分析，甚至以接受過中德精神分析班的培訓為豪。

精神分析療法在西方國家早已衰落，這部分醫務人員必須認清真相，應該轉向更有效、高效的認知行為療法、正念療法、系統化家庭治療的學習。

另外，為什麼國內大部分精神科的心理治療力量很薄弱？主要原因之一是收費較低，醫保不報銷，醫務人員在心理治療中投入的精力和時間與其收入不對等，這自然就難以激發其學習和進步的動力。

不過，如果想緩解精神科醫患雙方關係，單靠醫務人員的反省是不夠的。廣大精神心理障礙患者、家屬的反省也有必要。

基於目前的精神科資源緊缺、症狀學診斷的階段，希望患者、家屬們給予更多的理解；去看病之前多了解國內精神科的臨床現狀和目前的主要任務，適當地降低期望值。

如果希望得到較好的藥物治療，國內權威的精神科當然是首選，但一定要對藥物治療可能導致的副作用做好心理準備和應對，必須明白藥物不能解決所有問題。

而且，各省市最好的精神科必定會吸引大量的患者，每個醫生分給每個患者的時間實在有限，這是短時間內無法改變的現狀。

如果比較傾向於接受心理治療，那麼目前大部分精神科的心理治療反而是比較薄弱的；即使有，很多精神科醫生或心理治療師採取的是精神分析療法，這十分低效，不是患者的首選。

國內有沒有具備較優質心理治療資源的精神科？當然有，比如北京的回龍觀醫院等機構就做得很不錯，也有越來越多醫院正在重視心理治療，向這個方向邁進。但總體數量還是少的，目前難以惠及大部分患者。

所以，在如今的情況下，絕大部分精神心理障礙患者及家屬不能寄望於就診時能獲得高效化、個性化的診療，常規的藥物治療結合常規的心理治療往往是需要較長時間的。

當然，患者、家屬群體對於以上知識不了解，很大一部分原因是因為國家相關機構科普力度和意識不足，這是相關政府機構管理和決策層面需進行的反省。

雖然擺在精神科醫患關係面前的難題還有很多，但我相信這個問題一定會逐步解決。

國內一些走在前面的精神科已經在發生積極的變化。除了像北京回龍觀醫院這樣的國內頂尖公立醫院加強了心理治療之外，不少民營醫院也利用資本和市場優勢，打造更加人性化、系統化的診療模式。

很多有能力、對精神心理障礙有獨到見解的精神科醫生，除了在體制內醫院工作外，還利用空餘時間多點執業，甚至離開體制選擇創業，為有需要的患者群體提供更多元化的選擇。

總的來說，隨著相關市場和醫療制度的改革，社會需求的增大，心理衛生領域的不斷進步，國內精神科走多學科診療道路是必然的。

國內精神科臨床診療的總體趨勢是呈百花齊放的，越來越多有不同特點和需求的患者家庭，將能找到適合自己的機構和診療方案。到那時，緊張的醫患關係才能從根源上得到大幅度緩解。