安牙是否屬於醫療行為，牙科診所不寫病曆法院會如何判決？

2020-10-01 醫法匯

作者：醫法匯

案情簡介

患者何女士因牙齒缺損，到甲牙科診所進行安牙。三年後，何女士經乙口腔醫院檢查，被診斷為（32-43牙齦）纖維性齦瘤伴鈣化。同日，醫院對其進行了43-32牙牙齦瘤手術切除和31.41.42.43翻瓣術。何女士認為其纖維性齦瘤系甲牙科診所3年前對其治療不當所致，遂起訴至法院，要求甲牙科診所賠償醫療費、交通費、營養費、、鑑定費、後續治療費、精神損害撫慰金等5萬餘元。

法院審理

一審法院先後委託兩家司法鑑定所進行鑑定，因甲牙科診所未能提供門診病歷等診療記錄，兩家司法鑑定所均以鑑定材料不真實、不完整、不充分為由不予受理鑑定申請。


甲牙科診所認為醫療行為是以治療疾病為目的的診斷治療行為，安牙不是醫療行為，病歷包括診斷證，是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動的記錄。安牙沒有寫病歷的要件，不需要寫病歷。


一審法院認為，甲牙科診所自述在安牙前步驟為檢查選擇基牙，並對基牙進行打磨、取膜、灌膜，上述行為已經對何女士的牙齒產生了侵入性，應當屬於醫療行為。甲牙科診所作為醫療機構，沒有對患者的治療書寫病歷等診療記錄，導致鑑定機構不予受理鑑定申請，應當推定其對何女士牙齒存在的損害後果具有過錯，判決其賠償2.5萬元。甲牙科診所不服提出上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

目前，牙科診所、社區診所、村衛生室等醫療機構都存在為不寫病歷的情況，一旦發生醫療糾紛，因未寫病歷被推定承擔損害賠償責任時，才追悔莫及，本案涉及以下幾個方面的法律問題


首先，關於醫療機構的認定問題。醫療機構，是指依據《醫療機構管理條例》和《醫療機構管理條例實施細則》的規定，經登記取得《醫療機構執業許可證》的機構。我國醫療機構分為以下類別：1、綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；2、婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務中心；3、社區衛生服務中心、社區衛生服務站；4、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；5、療養院；6、綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；7、診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站；8、村衛生室（所）；9、急救中心、急救站：10、臨床檢驗中心；11、專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站；12、護理院、護理站；13、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心；14、其他診療機構。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，他們與療養院、門診部、診所、衛生室（所）以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。本案中的牙科診所顯然屬於醫療機構，其執業必須遵守我國有關法律、法規和醫療技術規範。


其次，關於病曆書寫的問題。《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確規定「本規定適用於各級各類醫療機構對病歷的管理」。本案中的牙科診所以及社區診所、村衛生室（所）等規模較小的醫療機構也應當建立健全病歷管理制度，醫務人員應當按照《病曆書寫基本規範》《中醫病曆書寫基本規範》《電子病歷基本規範（試行）》和《中醫電子病歷基本規範（試行）》要求書寫病歷。病歷管理制度是為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。醫療機構病曆書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規範，並明確病曆書寫的格式、內容和時限。

第三，關於安牙是否屬於醫療行為的問題。《醫療機構管理條例實施細則》規定，診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動。牙科診所安裝假牙需要檢查確定基牙並進行打磨，然後取模、灌模，給患者做臨時的假牙，對打磨的牙齒進行保護，將牙齒做好後進行安裝，符合《醫療機構管理條例實施細則》所規定的使用藥物、器械及手術等方法，改善功能，幫助患者恢復健康的活動。法院據此沒有支持牙科診所的主張。


另外，關於「推定過錯」的適用情形問題。過錯推定也叫過失推定，根據法律規定，受害人在訴訟中，能證明違法行為與損害事實之間的因果關係的情況下，如果行為實施方不能證明損害的發生己方無過錯，那麼就從損害事實的本身推定其在致人損害、致物損失的行為中有過錯，並為此承擔賠償責任。即將於明年實施的《民法典》中也規定，行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的，應當承擔侵權責任。依照法律規定推定行為人有過錯，其不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。本案中甲牙科診所因未書寫病歷，導致其診療行為是否存在過錯及原因力大小問題無法通過司法鑑定的方式予以明確，依據《侵權責任法》第五十八條的規定，被推定為在診療行為中存在過錯。司法實踐中被「推定過錯」涉及最多的情形即是病歷資料的問題，在醫療糾紛案件中，病歷資料是最重要的證據，醫療機構一定要加強病歷管理，以此規避風險，保障醫患雙方合法權益。


（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）

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