淮南市醫療保障局2019年
打擊欺詐騙保典型案例通報
淮南市醫療保障局自成立以來，精心組織打擊欺詐騙保專項整治行動,多維稽查織密我市醫保基金監管網，取得了階段性的成效，截止目前，全市各級醫保部門實現現場監督檢查全覆蓋，共查處違規協議醫藥機構391家，其中協議醫療機構359家，協議藥店32家。暫停18家協議醫療機構部分科室醫保結算服務，暫停14家協議藥店醫保結算服務，解除協議5家。達到強化管理，淨化環境、震懾違規的目的。現將其中10起典型案例通報如下：
一、淮南市新康醫院
2019年4月查實新康醫院存在掛床住院、虛假治療等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予新康醫院以下處理：
1.暫停心血管內科、神經內科、消化內科醫保結算服務六個月。 2.追回違規費用47.5萬元。3.該院預算總額5%的質量保證金待年底考核後，根據考核結果予以扣除。4.召開全院警戒大會，約談醫院主要負責人及相關科室負責人，責令限期整改。
二、淮南市安康醫院
2019年4月查實安康醫院存在掛床住院等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予安康醫院以下處理：
1.暫停內一科醫保結算服務六個月。2.追回違規費用18.8萬元。3.待年底考核後，扣除相應質保金。4.約談醫院主要負責人，限期整改。
三、淮南市壽縣三覺鎮中心衛生院
2019年4月查實壽縣三覺鎮中心衛生院存在過度治療等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予壽縣三覺鎮中心衛生院以下處理：
1.追回違規費用24.38萬元。2.約談醫院主要負責人，限期整改。
四、淮南市東方李郢孜醫院
2019年7月查實東方李郢孜醫院存在虛假治療、過度治療等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予東方李郢孜醫院以下處理：
1.追回違規費用17萬元。2.待年底考核後，扣除相應質保金。3.約談醫院主要負責人，限期整改。
五、淮南市東方集團新莊孜醫院
2019年7月查實東方集團新莊孜醫院存在將第三方負擔的醫療費用納入基本醫保報銷、診療科目變化未向醫保部門備案、虛假治療等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予東方集團新莊孜醫院以下處理：
1.暫停婦科醫保結算服務六個月、神經內科醫保結算服務三個月神經內科、心血管內科醫保結算服務一個月。2.追回相關費用103.72萬元，行政處罰42.24萬元。3.約談醫院主要負責人，責令限期整改並追究違規科室相關工作人員行政責任。
六、淮南市新集紡織醫院
2019年8月查實新集紡織醫院存在虛假治療等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議文本》相關規定給予新集紡織醫院以下處理：
1.暫停內科醫保結算服務一個月。2.追回違規費用2.22萬元。3.待年底考核後，扣除相應質保金。4.約談醫院主要負責人，限期整改。
七、淮南市鳳臺縣人民醫院
2019年11月查實鳳臺縣人民醫院存在違規用藥、分解住院、不合理入院、不合理收費等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予鳳臺縣人民醫院以下處理：
1.追回違規費用348.83萬元。2.待年底考核後，扣除相應質保金。3.約談醫院主要負責人，限期整改。
八、淮南市新華北方醫院
2019年11月查實新華北方醫院存在超藥品醫保醫保支付參考價、分解住院、過度檢查、違規用藥等違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議文本》相關規定給予新華北方醫院以下處理：
1.追回違規費用56.98萬元。2.待年底考核後，扣除相應質保金。3.約談醫院主要負責人，限期整改。
九、潘集益生堂藥房
2019年4月查實潘集益生堂藥房存在非法套現行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》相關規定給予潘集益生堂藥房以下處理：
1.追回違規費用1萬元。2.暫停醫保結算服務三個月。
十、威康藥房舜耕路店及威康藥房中興社區店
2019年7月查實為威康藥房舜耕路店存在為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的違規行為。
依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》及《淮南市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議文本》相關規定給予威康藥房舜耕路店及威康藥房中興社區店以下處理：
1.追回違規費用5200元。2.解除威康藥房舜耕路店及威康藥房中興社區店服務協議，3年內不得申請醫保定點。3.全市通報。