「先知封面」患癌後遭拒賠，保險公司：告我啊！法院：賠50萬

本期熱點：理賠糾紛

人身保險理賠糾紛，十有七八涉及「如實告知」問題。

近日，一位因為涉及「如實告知」導致拒賠的用戶，在理賠幫的幫助下（前期法律問題諮詢和推薦律師代理本案），順利獲得了50萬元重大疾病保險金的賠付。

通過今天案例的解讀和分享，希望可以幫助投保人對「如實告知」及「保險合同解除權」有更清晰的認知，指導大家在投保時避免踩上未如實告知的「坑」，也有助於指導未來理賠時利用法律知識維護自己的合法權益。

案情簡介

投保：2018年2月24日，劉某通過電子投保的方式為其本人投保某一號險（保額10萬）和某二號險（保額40萬），健康告知內容劉某均勾選「否」。後劉某支付保險費總計1055元。

出險：2018年9月19日，劉某進行超聲檢查，診斷提示：甲狀腺左側葉較小結節。2018年9月25日《細胞病理報告》診斷為：查見一些異性濾泡上皮細胞，符合乳頭狀癌。

理賠：2018年10月10日，劉某向保險公司申請理賠，該公司於2019年1月31日出具《理賠決定通知書》，結論為」不予賠付」，理由為「未如實告知/不符合合同條款約定的條件」。

保險公司辯稱
1、劉某在申請理賠時無法提供門診掛號、門診就診記錄等病歷情況，僅有穿刺病理診斷，並且沒有專業醫生對於重大疾病惡性腫瘤的最終書面診斷確認，劉某的就診材料缺失嚴重，不符合我公司通常的理賠案件應提交的材料標準。

2、另對於2號險，因劉某在投保時未將自己在投保前已患有乳腺結節的事實如實告知，故意不履行如實告知義務，故解除了保險合同且不承擔保險金給付責任。

爭議焦點

1、劉某是否患有合同約定的重大疾病。

2、保險公司是否有權解除2號保險合同。

裁判要點歸納

針對爭議焦點一，法院認為《細胞病理報告》系在超聲引導下細針穿刺抽吸甲狀腺相關細胞，在顯微鏡下查看細胞狀態，從而由醫生作出診斷而形成，即建立在病理顯微鏡檢查基礎之上，且有診斷醫生的籤名，該報告應與疾病診斷證明書具有相同效力。

另外，劉某在2018年9月27日就應住院進行甲狀腺惡性腫瘤切除手術，因其處於「產後40天」、哺乳期，醫生建議「斷奶後手術」。劉某於2019年9月25日進行了甲狀腺惡性腫瘤切除手術，故劉某在2018年10月10日申請理賠時罹患甲狀腺惡性腫瘤是確定的，即是符合「既有病理診斷證明，也有臨床診斷證明」的理賠條件的。

針對爭議焦點二，法院認為保險公司無權解除2號保險合同，理由如下：

第一，保險公司未提交任何證據證明劉某在投保前存在乳腺結節的事實，應承擔舉證不能的法律後果。

第二，結合劉某申請理賠的日期2018年10月10日以及保險條款中「保險人在收到保險金給付申請書以及合同約定的證明和材料後，將在5日內作出核定；情形複雜的，在30日內作出核定」的約定，法院認定該公司最遲在2018年11月10日即應當知道解除事由。

保險公司於2019年1月31日作出《理賠決定通知書》，距其知道有解除事由之日已超過30日，故保險公司的解除權因超過法定期間而消滅，該保險公司解除2號險的行為無效。

法院判決結果

一審法院判決被告保險公司賠付原告劉某1號險保險金10萬元，2號險保險金40萬元，合計50萬元保險金。

二審法院駁回保險公司上訴，維持原判。

案例解讀與啟示

「沒如實告知」是重疾險拒賠案例裡絕對的「重災區」，而導致投保人未如實告知的主要情況主要有：

1、投保人重大過失未如實告知。這反映出不少消費者在對待健康告知時還比較隨意，在消費者自行完成投保（網際網路保險產品）操作流程中比較突出，沒有仔細閱讀或者不能準確理解健康告知的詢問內容，對被保險人健康狀況的疏忽或記憶不清晰，加上沒有專業代理人的指導，一頓操作以為完成投保流程就可以。

2、投保人故意隱瞞未如實告知。投保人明知被保險人健康狀況、也知道保險合同裡健康告知詢問的內容，但因害怕被拒保等心理，心存僥倖故意不如實告知的的也不少見，但這種行為不僅違背「誠實信用」原則，日後也會吞下拒賠、解除合同等苦果。

3、銷售不規範導致未如實告知。雖然保險行業不斷地在規範，但因保險人或者保險從業者不規範操作導致「未如實告知」的情況仍然比較常見，尤其是「人情單」此類問題比較突出，比如：業務員不詢問、誤導投保人不告知、代填健康告知、代籤名、投保人告知了業務員不給公司核保等情況。

除了上述常見的未如實告知情形，也不排除保險公司濫用「未如實告知」解除合同進行拒賠的情形，比如本文案例就屬於此情形。

那麼，如何判斷保險公司是否為濫用「未如實告知」拒賠呢？

來了解一下《保險法》關於合同解除權的規定。

《中華人民共和國保險法》第十六條規定：

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

首先，保險人依據《保險法》第十六條解除保險合同的前提是「投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務」，且未告知的內容足以影響「保險人決定是否同意承保或者是否提高保險費率」，所謂足以影響，應當理解為該事實對保險人的承保決定具有實質影響，個案中應當綜合考量。在本案中，保險公司未提交任何證據證明劉某在投保前存在乳腺結節的事實，應承擔舉證不能的不利後果，即保險人無權解除保險合同。

再者，退一步講，即使在解除事由存在的前提下，保險人應當在知道有解除事由之日起三十日內行使解除權。除斥期間的規定有利於督促保險人及時行使自己的權利。

對於「三十日」除斥期間的理解，應當注意以下幾個方面：

第一，保險人應當對知道解除事由日期承擔舉證責任；

第二，倘若保險人無法舉證證明知道解除事由的日期，法院對於「三十日」除斥期間的起算有不同觀點：

在本案中，人民法院依據投保人申請理賠的時間以及保險合同條款中規定的核定期間推算出保險人應當知道解除事由的最遲日期，另有相似判決參見湖北省武漢市中級人民法院(2018)鄂01民終5290號。

另外，部分法院認為，收到理賠申請之日即應視為保險公司知曉解除事由之日，例如遼寧省鞍山市立山區人民法院 (2020)遼0304民初819號、上海市浦東新區人民法院(2018)滬0115民初5188號。

部分法院則認為保險公司出具《理賠決定書》即表明其已知原告未如實告知的情形，例如上海市浦東新區人民法院(2019)滬0115民初79669號。

來源：理賠幫

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