自新型冠狀病毒肺炎疫情發生以來，醫務工作者們奮戰在抗擊疫情、守護生命的最前線。
楊向紅（浙江省人民醫院重症醫學科副主任）
作為浙江省馳援武漢第一批隊員，危重病救治組的組長，楊向紅主任擔任一個隔離病房的病區主任。疫情就是命令，深夜趕到病房待命是常態，她印象最深的那次是需要將治療好轉的患者轉至方艙，同時接受大批的重症患者，等忙完回到駐地休息都已經凌晨2點了。楊主任在武漢已經整整40天了，她說：「這些天，累並快樂著。我帶領團隊，積極優化救治流程、加強院感防控，確保醫療質量，用實踐來表明通過精細化危重病管理、因地制宜採取措施能讓很多重症患者受益。」
陳德昌（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重症醫學科主任）
「我在金銀潭，這裡就是我的戰場！「 除夕夜出徵武漢，陳德昌主任幾乎一天也沒休息過，每天交班的時候都要做疑難病例討論，關心重症病人的進展，評估是否要做有創治療、器官功能手段是否要加強和優化等，以更加高效的治療這些重症病人。期間，他還參加了國家衛健委對重症病人治療的巡查，指導基層單位進行規範救治。針對器官功能支持方面，陳德昌和其他專家一起，形成了一系列專家建議，包括重症新冠病人的營養治療專家建議、血液淨化治療專家建議，以及正在起草的重型新冠肺炎病人凝血功能紊亂診治的專家建議、重症新冠肺炎機械通氣病人鎮痛、鎮靜及譫妄治療的專家建議等。目前，第一批醫療隊累計收治患者一百多人，而且百分之七十八的患者已經出院。
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「累並快樂著，辛苦並感動著。」我院重症醫學科副主任楊向紅遠程亮相省新聞辦記者見面會
重症醫學專家們在援鄂的同時，還結合臨床，介紹了他們在重症新型冠狀病毒肺炎血液淨化治療方面的寶貴經驗和思考。
重症新型冠狀病毒肺炎血液淨化治療
楊向紅 孫仁華 陳德昌
前言
2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情肆虐武漢，很快席捲整個中國，並迅速蔓延至全球20多個國家和地區[1]。2020年1月31日，世界衛生組織 （World Health Organization ，WHO）將其設定為國際關注的突發公共衛生事件。新型冠狀病毒肺炎是由於新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染導致的肺炎，SARS-CoV-2傳染性強、致病力強。截至目前，我國累計確診病例超過七萬例，據文獻報導[2]重型患者比例為13.8%，危重型為4.7%，整體粗病死率為2.3%，病死率密度為0.015/10人天，即每個患者觀察10天的死亡風險為0.015，但危重型患者粗死亡率高達49%，病死率密度為0.325/10人天，即每個患者觀察10天的死亡風險為0.325。因此要想打贏COVID-19這場抗疫攻堅戰，重型、危重型患者的有效救治是關鍵。根據國家衛生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）[3]及新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）[4]均提及除了積極氧療和呼吸支持、循環監測與支持、營養支持治療外，還應及時評估是否合併急性腎損傷（Acute Kidney Injury AKI）及多器官功能障礙（Multiple organ dysfunctional syndrome ,MODS），針對高炎症反應的重危患者，有條件可行血漿置換、灌流、吸附、血液／血漿濾過等血液淨化技術。
01
新型冠狀病毒肺炎患者常合併過度炎症反應
新型冠狀病毒肺炎患者病情危重程度取決於患者的合併症和免疫狀態，免疫應答缺乏的患者可能出現嚴重的臨床後果，但過度的免疫應答也會通過激發全身過度的炎症反應，釋放大量細胞因子，反過來攻擊宿主，即「細胞因子風暴」。臨床研究顯示[5]重症新型冠狀病毒肺炎患者中炎症介質白介素-2（IL-2）, 白介素-7（IL-7）, 白介素-10（IL-10）,粒細胞集落刺激因子（GCSF）,幹擾素誘導蛋白-10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP1）、巨噬細胞炎性蛋白1α（MIP1A）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度顯著高於輕症患者。近期美國一例合併ARDS的COVID-19患者的穿刺病理結果顯示[6]外周血CD4+和CD8+細胞的數量大大減少，T細胞的過度活化（表現為高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17細胞增加，CD8+T細胞的高細胞毒性）均表明細胞因子風暴介導的免疫損傷可能是引起病情加重、預後不良的關鍵因素。
02
腎臟亦是新型冠狀病毒肺炎主要受累靶器官之一
眾所周知，肺是新型冠狀病毒最主要的靶器官，據報導[7-9]COVID-19患者ARDS發生率17%～29%，但腎臟也是常被累及的肺外器官之一，尤其是重症患者，更容易出現腎臟損傷。既往研究表明冠狀病毒引起的腎臟損害以腎小管損傷為主，尿檢異常較明顯,但也出現腎小球濾過功能受損，表現為血清肌酐、尿素氮水平升高。一個包含59名新型冠狀病毒肺炎病例（其中重症28例）的臨床研究數據顯示[10]，63%出現蛋白尿，47%為輕度蛋白尿，10%為中度，6%為重度，27%新冠肺炎患者尿素氮水平升高，19％新冠肺炎患者血漿肌酐水平升高；在接受檢測CT檢測的27例患者中，均發現了腎臟的影像學異常，包括腎實質厚度顯著減小，提示腎臟炎症和水腫的產生。新近發表的三項臨床研究表明[7-9]：新型冠狀病毒肺炎患者AKI發生率3%～7%，行連續性腎替代治療（CRRT）1.45%～9%，其中入住ICU的重型及危重型患者AKI發生率明顯增高，為8.3%～23%，需要行CRRT比例為5.56%～23%，合併AKI患者行CRRT治療高達66.7%～100%。這些循證醫學證據均表明腎功能損傷在新型冠狀病毒肺炎患者，尤其是重症新型冠狀病毒肺炎中並不少見。
03
新型冠狀病毒肺炎患者發生AKI的可能機制
COVID-19患者發生AKI的機制目前尚未明確，目前推測與三種機制相關，尚需進一步的研究來證實。
★病毒的直接攻擊：研究表明[11]SARS-CoV-2病毒可能通過Spike蛋白（簡稱S蛋白）與血管緊張素轉換酶2（Angiotensin-Converting Enzyme 2 ACE2）受體結合，從而引起靶器官的損傷。RNA測序研究發現SARS-CoV-2的受體蛋白ACE2在腎臟高表達，較呼吸道高出近100倍[10]，且在近端腎小管表達強，腎小球表達相對弱，相比SARS-CoV，SARS-CoV-2與受體蛋白ACE2的親和力高10～20倍[12]，推測這可能是COVID-19較SARS更容易發生腎臟損傷，而且腎臟損傷以腎小管損傷為主的主要原因。
★免疫介導的損傷：除了SARS-CoV-2病毒對腎臟的直接攻擊外，T細胞的過度活化，導致細胞因子風暴介導的免疫損傷可能參與了AKI及多器官功能障礙的發生、發展。
★其他原因引起AKI發生：新型冠狀病毒肺炎患者，胃納差、常伴腹瀉、大量的出虛汗，容易引起低血容量導致腎臟低灌注而引起AKI，重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者，易並發膿毒症、膿毒症休克，可能通過過度炎症反應、細胞凋亡、線粒體應激等引起膿毒症相關AKI的發生或加重[13]，另外抗生素、質子泵抑制劑藥物的應用可能也會導致藥物相關性AKI。
04
血液淨化治療重症新型冠狀病毒肺炎患者的基本原理
血液淨化技術包含了CRRT、血液／血漿灌流、吸附、血漿置換等全方位的血液淨化模式，其重症COVID-19的基本原理主要包含以下幾點：清除肌酐、尿素氮等代謝產物及通過對流、吸附或置換來清除各種炎症介質，重塑免疫內穩狀態；調控容量，糾正液體過負荷、有助於維持重症患者血流動力學穩定；糾正電解質及酸鹼平衡紊亂，維持內環境穩定；控制高熱；與體外膜肺氧合治療（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）聯合起到體外多器官支持作用。
正是基於上述原理，國際知名重症專家Prof.JL Vincent和Claudio Ronco教授在《Lancet Respir Med》焦點欄目聯名發表題為「冠狀病毒肺炎: 準備重症體外器官支持」的專家述評[14]，強調了血液淨化治療重症COVID-19的地位：CRRT不僅僅是腎臟替代，更是有多臟器支持功能；對於合併膿毒症、ARDS的重症COVID-19患者常規藥物療效不佳，應考慮新的體外臟器支持療法，包括採用最新的炎症因子清除血液灌流器進行血液灌流/血液吸附治療等。
05
重症新型冠狀病毒肺炎患者血液淨化治療流程
我們根據血液淨化在SARS、MERS中應用經驗結合血液淨化治療重症新型冠狀病毒肺炎患者的一線臨床實踐，制定了血液淨化治療重症患者的流程[15]，該流程分成四大步：第一步評估重症新型冠狀病毒肺炎患者是否需要實施血液淨化；第二步開具血液淨化治療重症新型冠狀病毒肺炎患者的處方；第三步血液淨化治療重症新型冠狀病毒肺炎的監測與參數調整；第四步：血液淨化停止時機評估，詳見圖1。
最後想強調的是醫護人員在對COVID-19患者進行血液淨化治療時，務必做好自身防護和血液淨化機器設備和場地的消毒和感控[16]。
圖1. 血液淨化治療重症新冠病毒性肺炎患者流程圖
NCP:新型冠狀病毒肺炎；SCUF：緩慢持續超濾；CVVH：連續靜脈靜脈血液濾過；CVVHDF：連續靜脈靜脈血液透析濾過；HVHF：高容量血液濾過；PE：血漿置換；HP：血液灌流 ；CPFA：連續血漿濾過吸附；ECMO：體外膜肺氧合；CRRT：連續性腎臟替代治療；IL-6：白細胞介素-6
參考文獻
作者介紹
相關圖書
孫仁華、黃東勝 主編
劉大為、邱海波、於凱江、嚴靜、呼邦傳、楊向紅 副主編
本書從血液淨化基礎理論與技術、重症血液淨化技術、重症血液淨化臨床應用及重症醫學淨化與ICU特殊人群等方面，對重症血液淨化發展歷史、現狀、未來以及在腎臟及多系統中疾病應用做了詳細闡述，圖文並茂，將豐富的重症血液淨化知識和信息巨細無遺地傳遞給讀者。無論是在實用性方面，還是在創新性方面均較以往血液淨化書籍有新的突破。
編著者在廣泛涉獵重症腎臟病理生理機制基礎研究和血液淨化腎外支持最新研究進展的前提下，結合自己在該領域的臨床實踐經驗，從重症醫學角度系統地介紹了血液淨化的基礎理論、技術原理及最新研究進展結果，並詳細闡述了重症患者腎臟病理生理特點與血液淨化治療之間的內在聯繫，以及血液淨化技術在ICU患者不同疾患與特殊患者中的臨床應用。並在編寫時參考了大量循證醫學證據，使本書緊密結合基礎理論與臨床實踐，既突出理論基礎，又進口最新的技術與理論，詳盡闡述了臨床AKI與血液淨化技術的重點、難點及熱點問題。
黃東勝、楊向紅 主編
本書作為一本工具書，主要特色是其系統化、規範化和實用性。全書詳細闡述了「十城百院」危急重症急救規範技術推廣工程所涵蓋的9項適宜推廣技術的主要技術要點，並從一線臨床醫生的視角，依託實際臨床診治過程，將基礎理論與臨床實踐緊密結合。在技術推廣轉化的同時，能很好地幫助基層醫療機構結合自身特點，制定相應的急診急救診療規範，是基層醫療機構中該領域從業醫護人員值得擁有的「手邊書」。
編者遵循包含院前急救、院內急診和重症加強治療為一體的危急重症搶救理念，根據基層醫院急救現狀及基層醫院的疾病譜特點，篩選出適合基層推廣的規範化急救診療技術，制定技術規範，編撰成書，可供基層醫院危急重症患者診療醫師參考與使用。