摘要：在當今中國，基本醫療保障體系已經覆蓋全民，但這一體系依然運轉不良，其根源在於地方差異性過於複雜，導致醫保碎片化。零碎性的制度微調已經無濟於事，中國醫保最合意的改革方向是走向再福利化，從社會醫療保險向全民公費醫療轉型。在新醫保體系中，所有國民均以居民身份參保，籌資來源於國民定額參保登記費和政府定額補貼。對所有參保國民來說，參保繳費水平劃一，給付水平與結構也一樣。這一轉型不僅能化解醫保碎片化所引致的諸多棘手問題，提升醫保的公平和效率，而且還能助推供給側改革中企業社保減負。實現這一轉型，不僅需要政府財政增加一定的預算衛生支出，而且還需要政府以及公共政策學界治理理念的轉變，即重新思考福利國家與市場經濟的關聯性。
關鍵詞：全民公費醫療、基本醫療保障體系、醫保碎片化、社會醫療保險、再福利化
在當今中國，一個覆蓋全民的基本醫療保障體系已經建立起來，但這一體系與運轉良好的目標還有很長的距離。基本醫療保障體系由城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱「城鎮職工醫保」）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱「城鎮居民醫保」）和新型農村合作醫療（以下簡稱「新農合」）三大社會醫療保險組成。近一兩年來，在中央政府的部署下，很多地方開始強力推進城鄉一體化，後兩個保險已經合併為城鄉居民醫保。基本醫療保障體系運轉不良的根源在於三個（或兩個）醫療保險的諸多制度細節，如統籌層次、籌資模式、繳費年限、給付結構和行政管理等，呈現高度地方化，而地方差異性的複雜性導致了整個醫保體系的碎片化。醫保碎片化不僅有損於醫保體系的公平，而且也有損於效率。
直面碎片化，既有文獻提出的以及各級政府普遍實施的各種就事論事、零零碎碎的制度微調已經無濟於事。中國醫療保障體系亟待從碎片化到一體化的系統性改革。建立一個個人繳費水平統一、政府補貼水平統一、給付結構統一的準全民公費醫療制度，以取代現行的社會醫療保險制度，是一個合意且可行的社會政策選擇。
一、準全民公費醫療的制度框架：從碎片化到一體化
以全民公費醫療為制度基礎重建中國醫保，並非將既有的基本醫療保障體系推倒重來，實際上是另一種新的漸進主義改革思路。新思路的要領，是將城鎮職工醫保併入城鄉居民醫保，以推進基本醫療保障體系的一體化，而零碎性、微調式的舊思路，則是立足於維持城鎮職工醫保的制度框架不變。
基本醫療保障體系需要鞏固與發展，這是醫保界的共識，但對於如何鞏固、如何發展，卻沒有共識。比較主流的意見，是在維持既定製度框架不變的前提，對三大社會醫療保險所面臨的問題進行小幅漸進式調整，以克服制度不調的現象。具體而言，在很多研究者以及主管醫保的政府官員看來，基本醫療保障體系目前最大的問題在於社會醫療保險的「泛福利化」，即城鎮居民醫保和新農合，無論是否經歷著城鄉一體化的過程，都出現了民眾繳費水平漲幅遠低於政府補貼水平漲幅的趨勢，從而導致城鄉居民醫保演變成了準全民公費醫療。[1]對這一主流人群來說，醫保改革與發展的方向是基本醫療保障體系的「去福利化」，具體措施不僅要提高城鄉居民醫保中百姓的繳費水平，降低政府財政補貼的相對水平，[2]而且也要在城鎮職工醫保中廢止退休者免於繳費的政策。然而，在福利國家水平依然不高的大環境中，推動基本醫療保障「去福利化」，無論是其政策原則，還是其具體措施（如大幅提高參保者繳費水平和讓退休者重新繳費），都會因遭遇強烈民意反彈而步履維艱，甚至不具有操作性。[3]城鄉居民醫保多年來民眾繳費水平漲幅遠低於政府補貼水平漲幅的趨勢本身，就證明了這一點。
醫療保障的改革與發展應該另闢蹊徑了。筆者曾經在2012年提出過建立全民健康保險的構想，但沒有任何迴響。[4]從國際經驗來看，全民健康保險就是「準全民公費醫療」。延續並拓展筆者既有的思路，本文進一步提出，主管醫保改革的方向，應該是從「去福利化」轉向「再福利化」，將基本醫療保障體系改造為一個以普惠型福利模式為主軸的社會保障制度。新轉型路徑既清晰也簡單，即中止城鎮職工醫保的運作，以既有的城鄉居民醫保為制度基礎，建立一體化的準全民公費醫療。簡言之，中國醫保的改革與發展之道，可以概括為五個字，即「職工變居民」。
具體而言，準全民公費醫療的新制度架構如下：
目標定位：面向所有國民，無論老幼、性別和工作，均以居民身份參加醫保。
參保登記：所有國民（無民事行為能力者由其監護人）在每年年初的法定期限內到居住地所在社區的社會保障事務所（或其他行使類似職能的機構如村委會）辦理參保登記手續，而搬遷之後也必須在一定時間內在新居住地社區重新登記。對逾期繳費者設立「待遇等待期」。
籌資機制：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為所有參保者提供定額年醫保補貼。在新制度實施的初始階段，個人參保費可確定為200元，政府補貼費可確定為1000元。個人參保費和政府補貼費均隨人均國民生產總值（GDP）指數化。現行醫療救助制度的受益者免繳個人參保費，其個人參保費由政府財政支付。城鄉醫療救助受益人以及既有享受免繳費待遇的城鎮職工醫保退休參保者，只登記免繳費。
給付結構：現行城鎮職工醫保的給付結構適用於所有參保者（國民），而給付結構調整（如醫保目錄的更新等）常規化、制度化。
行政管理：國家設立全民健康保險總局或全民公費醫療總局，並在各省設立公立獨立法人「健保中心」，負責籌資和支付的組織，中短期內的工作重心是大力推進醫保支付制度改革。
對於上述制度架構，一個最容易產生的疑問是，既然採用全民公費醫療制度，為何要設立百姓參保登記繳費的行政環節？為何不乾脆在籌資環節實行全免費，使醫保籌資全部來源於一般稅收？為何一定要在全民公費醫療前面加一個「準」字？
準全民公費醫療（或全民健康保險）與全民公費醫療模式的主要差別在於籌資機制，前者的部分籌資來源於參保者繳費，而後者的籌資來源於一般稅收，因此民眾無需再為醫保繳費。在實施全民公費醫療的發達國家，民眾無需繳費，但必須在初級衛生保健提供者那裡登記，方能享受公費醫療。初級衛生保健提供者一般是全科醫生，他們面向社區，要麼單獨執業，要麼聯合執業，又稱「家庭醫生」。
筆者針對中國情況所建議的準全民公費醫療，其籌資來源既包括個人繳費也包括一般稅收。新醫保體系設定了民眾年定額參保繳費的遊戲規則，並非出於籌資本身的需要（因為民眾繳費水平遠低於政府補貼水平，其在籌資上發揮的作用有限），而是旨在建立參保者登記制度，而這一點對於新醫保體系的行政運作，是至關重要的。
首先，參加全民公費醫療或全民健康保險，既是國民應該享有的權利，也是國民必須履行的義務，設立民眾繳費的制度有助於強化民眾的健康和醫保意識，而等待期制度的設立是為了防範民眾的逆向選擇（即自我感覺身體好的民眾平時選擇不繳費，而在生病之後再繳費）；其次，繳費實施地點的明晰化可為醫保支付管理者統籌醫保基金的地區配置，即所謂「錢隨著人走」，帶來紮實的數據基礎；最後，如下文將會詳述，參保者繳費登記制度，也能為醫保關係的跨地區轉移接續帶來便利。
二、醫保再福利化：合乎民意的制度選擇
醫保再福利化意味著原本在中國只有少數人才能享受的公費醫療轉型為一項普惠型福利項目，這一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在於其民意高歡迎度。多年來，就中國的醫改而言，對廣大民眾和大眾媒體最具有撩撥效應的辭藻，非「全民免費醫療」所屬。2009-2010年間，陝西省神木縣曾因推行「全民免費醫療」制度而名動天下，一時間，「神木模式」蜚聲神州，引發各路媒體一陣喧囂。[5]2013年10月，民眾曾為一則俄羅斯堅持全民免費醫療原則不動搖的新聞所撩撥。當月8日，由中央人民廣播電臺主辦的中國廣播網刊出中國之聲《新聞晚高峰》報導，稱「俄羅斯衛生部長近日在一個醫療媒體論壇上宣布，保證俄羅斯公民將永遠在俄羅斯聯邦內能夠免費享受醫療服務，而且保證醫療服務項目每年都會增加。這意味著，俄羅斯公民在公費醫療上享受同等待遇，任何人都不會因沒有錢而被醫院拒之門外，急需動手術的病人也不必以繳費為手術的前提條件。」[6]其實，在相關報導中，「全民免費醫療」這個表述具有誤導性，正確的表述應該是「全民公費醫療」。
眾所周知，新醫改發軔於2005年以來興起的新一輪醫療體制改革方向的爭論。儘管爭議點多多，但爭論者畢竟達成了一項共識，即新醫改的突破口在於醫療保障體制的健全，也就是實現人人享有基本的醫療保障，即「全民醫療保障」，簡稱「全民醫保」。然而，這一共識缺乏實質性內容。關鍵在於，無論從理論上探討，還是從人類歷史的實踐經驗中觀察，建立醫療保障體系有多種制度選擇。那麼，中國新醫改所確定的「全民醫保」，究竟應該選擇何種制度，或者說哪些制度的組合呢？具體而言，中國全民醫保的主幹性制度安排，究竟是全民公費醫療，還是社會醫療保險？在有關新醫改的大爭論中，對這一關鍵性問題，並沒有達成共識。國家「新醫改方案」最終選擇了以社會醫療保險為主軸推進全民醫保的戰略方向，但這一選擇似乎並未讓這一爭論塵埃落定。
我們知道，在世界上，凡是實現全民醫保的國家，除了一兩個孤例（如瑞士和新加坡）之外，其醫保制度主幹要麼是全民公費醫療，要麼是社會醫療保險。相當一部分國家，從社會醫療保險起步，逐步走向了全民公費醫療或全民健康保險。在經濟合作與發展組織成員國中，一半實行全民公費醫療或準全民公費醫療，而另一半實行社會醫療保險。值得一提的是，很多國家和地區的全民醫保體系並非由單一的制度來支撐，而是以某一種制度作為主幹，以其他制度作為補充。[7]
對於中國人來說，公費醫療體制並不陌生，也令很多人嚮往，但卻有些聲名不佳。眾所周知，中國公費醫療只覆蓋了少數人，顯然有欠公平性；同時，由於制度缺陷所導致的浪費，以及特權人士的濫用，現行公費醫療體制在受益面非常狹窄的情形下卻佔用了相當大比例的公共衛生經費。於是，公費醫療成為輿論批評的對象，也成為改革的對象，併入城鎮職工醫保，成為公費醫療制度改革的大方向。這樣一來，在中國，很多人有意迴避「公費醫療」這個字眼，而全民公費醫療通常被稱為「全民免費醫療」。神木的經驗也體現了這一點。無論是神木模式的創建者還是其讚揚者，都竭力迴避「公費醫療」這個令人厭煩的字眼，也不願使用「全民醫療保險」這種中性字眼，卻都刻意使用「免費醫療」這個容易引起轟動效應的字眼。[8]
簡言之，無論是從國際比較所獲得的啟示，還是中國民意觀察所傳遞的訊息，全民公費醫療其實未嘗不能成為中國建立全民醫保的一項制度選擇。但是，究竟是否應該選擇全民公費醫療，不應該僅僅基於國際經驗，也不應該僅僅基於中國民意，而應該基於對制度選擇收益與成本權衡的理性分析。收益主要體現在職工現金收入增加、企業社保負擔減輕、基本醫療保障體系諸多老大難問題可望迎刃而解，成本主要體現在政府財政支出的增加以及制度轉型過程中的一些技術性難題。
三、醫保再福利化的社會經濟收益
就收益而言，本文所提議的醫保制度轉型，對於當今中國經濟領域正在開展的供給側改革，有短期推動效應。由於新制度中止了城鎮職工醫保，那麼所有企業將免除基本工資6-8%的醫保繳費，這對正在全國範圍內推進的企業社保減負來說，是一項實質性的推進措施。[9]同時，新醫保制度可以有效增加職工的收入。截止到2014年底，城鎮職工醫保共有2.1億職工參保者，7255萬退休參保者，職工參保者的人均繳費水平大約在850元，退休參保者免予繳費。[10]在新體制下，原城鎮職工醫保的職工參保者的醫保繳費將降為200元，2億多職工的現金收入必然有所增加，而這部分新增現金收入有可能轉化為消費。
當然，醫保制度選擇的依據不應僅僅基於其短期效應，而應該考察其中長期影響。實際上，醫保再福利化之利恰在於能夠一勞永逸地解決基本醫療保障體系中長期難以克服的諸多老大難問題，從而為醫保奠定一個可持續性發展的制度基礎。諸多醫保碎片化問題，將隨著準全民公費醫療制度的建立，一一自動化解。而與之相對，基於現行社會醫療保險制度所試圖推進的醫保去福利化，既不可能解決醫保碎片化問題，也不可能實現醫保的可持續性發展。
首先，新制度的建立意味著三險合一的達成，城鄉分割的問題自然就迎刃而解了；而在既有體制下，即便政府自上而下推進城鎮居民醫保和新農合的二險合一，都困難重重，進展緩慢，直到2106年底才大功告成。但是，從二險合一到三險合一，還是遙遙無期。
第二，新制度並不會百分之百地消除逆向選擇問題，但會減輕政府推動醫保全民覆蓋的行政壓力，這其中社區服務機構以及寄宿學生所在的學校（包括高等院校）可以發揮積極有效的作用。
第三，流動人口、靈活就業人員以及農民工的醫療保障，在新體制中不再成為特殊的問題；而在既有體制下，無論是政府還是學者，都不得不為包括農民工在內的流動人口以及靈活就業人員單設醫保制度而殫精竭慮，而各種方案的實施效果無論從公平還是效率的角度來看都不理想。
第四，在新制度下，醫保統籌層次過低的問題得到解決。省級統籌可以實現，這樣在每一個省級行政區，都可建立單一付費者醫保體系。而在既有體制下，政府自2009年以來努力多年，至今也尚未實現地級市統籌的目標。
第五，新醫保體系消除了人均醫保籌資的地方差異性，也自然消除了醫保給付結構的地方差異性。繳費水平劃一、給付結構劃一，這符合醫保公平性的一般原則。如世界銀行的一份報告所說，醫保「籌資的一般原則是：國民依照其財富多寡（或支付能力高低）來繳費，而病人則根據其需要接受醫療服務。」[11]在新體系中民眾繳費水平劃一是否公平，乍看起來或許是一個值得商榷的議題。一般認為，公平的繳費水平應具有累進性，可是這種做法就中國醫保改革的現狀而言是不經濟的，也是沒有必要的：一來，由於新制度擬議的繳費水平並不高，再設定累進性費率，將極大地增加行政成本；二來，新制度的主要籌資來源是一般稅收，其累進性與否取決於稅收體制的累進性。在醫保繳費水平上推進累進性，遠不如在一般稅收的稅制中推進累進性重要，而推進稅收體系的累進性本來就是稅制改革與發展的題中應有之義。如果一般稅收具有累進性，那麼新醫保體系的籌資也就具有了累進性。參保繳費水平即便劃一不會對新醫保體系籌資的累進性有實質性的負面影響，但卻能極大地減少行政成本，有利於體系的良好運轉。個人繳費和財政補貼均隨經濟發展水平而指數化，也能確保醫保體系財務的可持續性，而舊體系中時常因個人繳費水平提高而引發的爭議自然也就消弭殆盡了。
第六，退休者免繳費規則，為城鎮職工醫保埋下了老齡化危機的引信，是基本醫療保障體系不具有可持續性發展的制度性根源之一。2016年初，「研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策」的這一政策導向甫一露頭，不僅社會反對之聲綿延不絕，而且也在體制內引致不同意見，尤其是在當年的兩會上激起爭議，致使這一政策宣示未能載入《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》。[12]事實上，在既有體制下，即便退休者繳費政策推出，由於繳費水平不可能較高，因此對於城鎮職工醫保老齡化危機的緩解，到頭來還是杯水車薪，無濟於事。問題的解決，歸根結底，還是需要政府財政增加投入。既然如此，研究並制定退休者繳費政策，即便達成最佳境況也只能是事倍功半，正常情況下極有可能是勞而無功。與其如此，不如推進「職工變居民」，便可輕易擺脫退休者繳費這一棘手的政策議題。
至於既有享受免予繳費的退休職工醫保參保者（俗稱「老人」），可以在新的準全民公費醫療中繼續享受免繳費政策。對於既有未退休職工醫保參保者（俗稱「中人」）來說，可以設定參加新制度的兩個選項，即要麼依照老辦法繼續繳費至醫保繳費年限後在新制度下享受免繳費政策，要麼直接進入新制度。對於所有尚未入職或從未參加過城鎮職工醫保的國民來說，自然是「新人新辦法」。對於城鎮職工醫保的退休參保者以及臨近退休的參保者順利過渡到新體系之中，政府需要支付一定的轉型成本。
第七，醫保再福利化轉型可以讓令人困擾多年的醫保個人帳戶問題和基金累計結餘問題徹底終結，而在既有體制下這兩個問題無論是理論上還是在實踐中都沒有哪怕是較為理想的解決方案。在新制度下，準全民公費醫療是一個現收現付制度，當年籌資基本上全部用於當年支付，而籌資標準的指數化確保了醫療保障給付水平與經濟發展水平相適應。
截止到2014年，城鎮職工醫保共有2.8億參保者，共計累計結餘9449.8億元，其中統籌基金5537.2億元，個人帳戶3912.6億元。[13]這樣，城鎮職工醫保統籌基金人均累計結餘達1977.6元，個人帳戶人均累計結餘達1397.4億元。對於這些沉澱資金在新體系中的使用，可以有多種方式，對於這一技術性問題，本文限於篇幅，暫不詳述。
第八，在既有體制下，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保在給付結構上極為複雜的地方差異性，不僅本身有損於社會公平，而且還對醫保體系的運作，尤其是對醫保異地結算和醫保關係跨地區轉移接續（即醫保可攜帶性），造成了極大的障礙。隨著醫保再福利化轉型，這些問題均可迎刃而解。
給付結構地方差異性的消失以及省級統籌的實現，為醫保異地結算提供了極大的行政便利。由於實行省級統籌，全民醫保制度下的省內異地就醫根本沒有問題。如果參保者跨省就醫，而且患者通過本省醫療機構進行跨省轉診轉院，那麼本省醫療機構實際上可扮演跨省就醫的「守門人」職能。即便不設立轉診轉院制度，任何一個省的健保局可以同跨省醫療機構直接建立契約化支付關係，例如，天津、河北、內蒙古、山西、山東、遼寧等地的全民健保局都可以同協和醫院建立醫保支付關係。而且，跨省醫保支付服務也可以外包給第三方管理公司，讓後者與醫療機構打交道，這就是國際上通行的醫療保險第三方管理（third-partyadministration, TPA）模式。[14]第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進健康保險的專業化，而且還能催生一個全新的服務行業。
在既有體制中，醫保可攜帶性是一個長期以來難以解決的棘手問題。除了參保者「累計繳費年限」接續的問題之外，所謂「轉移接續問題」中還涉及到不同地方城鎮職工醫保經費如何轉移接續的問題。目前，當參保者工作地點發生跨統籌地區變動之後，只有個人帳戶可以移轉，而統籌基金的移轉則比登天還難。在新體系中，這個問題解決起來要輕鬆許多。任何國民如果在省內遷居，什麼事情都沒有；如果跨省遷居，那麼參保者原所在的省健保局可將其個人繳費和中央財政補貼的資金化為12份，根據參保者在本省實際居住的月份，將剩餘金額轉給遷移後所屬的省健保局。因此，準全民公費醫療或全民健康保險是一個具有高度「可攜帶性」特徵的制度，即醫保待遇可以隨著參保者的遷徙而全國漫遊。這就要求，所有參保者在跨省遷居之後，在一個月內及時在新常住地的社區服務中心重新註冊醫保關係。毫無疑問，醫保關係註冊與居住證籤發這兩項公共服務通過社區服務中心的平臺整合在一起，有利於公共服務整體性的改善。
此外，醫保再福利化轉型也能為醫保經辦的公共管理改革帶來了新的契機。新全民健保經辦機構完全可以從行政化向法人化轉型。為了推進這一轉型，全民健保總局從設立之初，就可模仿全國社會保障基金，建立理事會制度。全民健保總局在各省設立的分局，可以經由現城鎮醫保和新農合經辦機構整合而成。設置在北京的總局負責所有與醫保支付相關的政策性事務，並對各地健保局進行業務指導，而各省的全民健保局則扮演支付者的角色。這意味著，一個以省為單位的單一付費者體系建立起來了。實際上，從全民醫保的全球經驗來看，只要是在地域遼闊的大國（例如加拿大和澳大利亞），以省（州）為單位的單一付費者體系是最為常見的制度安排。[15]
四、醫保再福利化的轉型成本
任何選擇都既有益處也有成本，醫保再福利化這一制度選擇也不例外。從既有社會醫療保險制度轉型為準全民公費醫療，必將面臨一些挑戰，政府與民眾也必須共同面對這些挑戰，而直面這些挑戰並不是無成本的。挑戰主要集中在三點：其一是新制度的財務可負擔性；其二，各地醫療服務費用和品質差別較大，因此均等化的籌資水平必然帶來不均等的醫療服務水平和醫療保障水平；其三，目前有些地區的醫療保障籌資水平和保障水平超越了我們擬議中的全民醫保水平，那麼如何將這些地區的醫療保障制度與未來的全民醫保制度銜接。
第一項挑戰可以簡稱為「財務問題」，其包括兩個方面。一是現城鄉居民醫保參保者在既有體系中的繳費水平，從每人年50元到1000元不等，而新體系中初始參保繳費水平定為每人年200元。這意味著，相當一部分民眾的醫保繳費水平將有所提高。但考慮到每人年200元的參保登記費對絕大多數國民來說是完全可負擔的，且新醫保體系的給付水平將比既有城鄉居民醫保的待遇提高很多，加之全民公費醫療的民眾歡迎度，城鄉居民個人繳費水平的提高並不是不可行的。
二是政府財政支出的可負擔性。依照前文給出的制度框架，新醫保體系需要的財政支出基本上由三部分組成：（1）全體國民的醫保補貼，簡便起見，國民總人口按14億計算，共計14000億元（1000元×14億）；（2）醫療救助受益者的參保費，依照2014年底的統計數據計算，城鎮低保對象1877.0萬人，農村5207.2萬人，優撫對象917.3萬人，因此醫療救助對象共計0.8億，[16]需要財政支付其豁免的參保費160億元（200元×0.8億）；（3）既有城鎮職工醫保退休參保者的參保費，依照2014年底的統計數據計算，城鎮職工醫保退休參保者共計7254.8萬人，考慮到新增退休者、老齡化以及計算簡便化的因素，我們可按0.8億來計算，這樣供需財政支付160億元。因此，新體系所需政府財政支出共計14320億元。同樣以2014年的數據來測算，這筆開支佔當年中國政府財政預算總支出（計151785.6億元）的比重為9.4%。鑑於隨人均GDP的增長而指數化，加之第三項支出會隨著轉型進程的延續而逐步減少，再考慮到其他一些未加細算的支出，準全民公費醫療所需政府補貼在未來大體會穩定在政府財政總支出的9.5%上下。
值得注意的是，這部分支出並非全部是新增支出。2014年，政府財政預算內衛生支出中用於醫療保障的支出總額為4958.5億元，佔政府財政總支出的比重為3.3%。[17]這意味著，建立準全民公費醫療，需要政府財政新增的支出佔財政總支出的比重為6.1%（9.4%-3.3%）。
用大約6%的新增財政總支出建立一個穩固的醫療保障體系，是否構成財政可負擔性問題，完全取決於政府施政的理念。在中國推進供給側改革以實現經濟發展模式轉型的大背景下，政府財政支出的流向是否應該從產業政策的實施轉為社會基礎設施的建設，是一項重大的經濟政策選擇，也是社會政策選擇。事實上，只要有一個小角度的轉向，中國基本醫療保障體系的大轉型就可以實現。筆者曾經也基於財務可負擔性對全民公費醫療在中國的可行性提出過質疑，[18]這一質疑的基礎建立在既有公共財政體制以及經濟發展模式沒有出現重大轉型的前提之上，現在看起來，這一基礎非常脆弱，早已不合時宜。實際上，中國的公共財政極有必要也有可能從以促進經濟發展為中心的模式轉型為以促進公共服務為中心的模式，而隨著公共財政大轉型的推進，以全民公費醫療為主幹建立基本醫療保障體系的制度選擇，也就變得現實可行了。
第二項挑戰可以簡稱為「均等化問題」。從技術上乍看，這一挑戰似乎是比較嚴重的。譬如說，如果北京健保局和河北健保局所管轄居民的醫保籌資水平都一樣，那麼北京居民所能享受的醫療保障水平可能不會高，因為北京醫療機構的平均費用水平與河北相比顯然要高出很多。
但是，這一挑戰是否嚴重，其實是一個認識的問題。一來，新體系初始階段的非均等性實際上有助於醫療資源的重新配置，即優質醫療資源向人口集中的大省流動，在一段時間之後醫療資源配置的均等化有望實現，因此表面看起來近期的「麻煩事」也許能在未來變成「大好事」。例如，隨著河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名醫療機構完全有可能、也有必要到河北諸城市開設分院，形成連鎖式的醫聯體。如此，長期困擾醫療供給側的資源配置失衡的老大難問題，也有了新的契機得到緩解。
其二，準全民公費醫療或全民醫療保險體系的建立，僅僅意味著基本醫療保障體系的重構，其目的只是為全國民眾提供一個最基本的醫療保障。對於消費水平較高的經濟發達地區，以各種補充醫療保險為主要產品的民營健康保險，尤其是商業健康保險，理應成為醫療保障體系的重要組成部分。在這個意義上，「均等化問題」所帶來的挑戰，又可以轉化為民營健康保險發展的新轉機。因此，「均等化挑戰」看起來是一個技術性問題，但實際上也在促進中國醫療保障體系的結構性完善方面，發揮某種戰略性的作用。
第三項挑戰可以簡稱為「平穩過渡問題」。這一挑戰與第二項挑戰有密切的關聯。
如同前文所述，新體系實際上是現行城鄉居民醫療保險的升級版和擴展版。在全國大多數地區，現行城鄉居民醫保的籌資水平和保障水平都不及本文提議的新體系，但也有少數地區例外，即這些地方居民參保的繳費水平已經高過了年200元。對於這些例外的地區，就存在「平穩過渡問題」。為了應對這一問題，這些地區完全可以由政府出面，在新體系之上設立帶有財政補貼的自願性補充健康保險。對這些地區的居民來說，參加準全民公費醫療帶有強制性，而參加補充健康保險則是自願性的。對於這些地區的政府來說，提供與全國其他地方一樣的全民醫療保險是規定性的公共服務，而提供補充健康保險則是自選性的公共服務。
簡言之，儘管推進準全民公費醫療需要一定的成本，但一來這些成本並不大，二來這些成本也可以通過配套改革轉化為收益。因此，總體來說，建立準全民公費醫療的社會經濟收益，遠遠大於成本。
五、結論
中國醫保碎片化的根源在於醫保體系內部的制度不調，而從碎片化走向一體化，即走向全民健康保險，是醫保改革與發展的大方向。事實上，中國現行的基本醫療保障體系中，已經蘊含著全民健保的某些制度要素，即城鎮居民醫保和新農合的個人繳費水平遠低於政府補貼水平。這一現狀被視為社會保險的「泛福利化」的一種體現而遭到相當一些社會政策學者、相關政府部門智庫以及政府官員的質疑，而相應的改革意見就是「去福利化」。可是，至少在醫療保險領域，「去福利化」不僅在實踐中缺乏可操作性，而且在理論上也缺乏理據。無論基於國際經驗的比較，福利國家發展的理論分析還是中國改革實踐的反思，醫保「再福利化」才是合意而且可行的改革方向。
作為醫保再福利化的具體路徑，從碎片化的社會醫療保險走向一體化的全民健康保險是一種漸進主義的改進，制度轉型的阻力和障礙比較少。全民健康保險是一種準全民公費醫療制度。以全民健保為制度為主幹重建基本醫療保障體系，是發展型社會政策的一次完美體現，具有同時促進經濟增長和社會發展的雙重功效。從短期來看，推進全民健保實際上是一種簡單易行而又可持續的企業社保減負計劃，可以立竿見影地促進經濟增長，而且有助於經濟發展模式的轉變；從長遠來看，全民健保制度的建立，標誌著「社會性基礎設施」的建設又邁上了一個新的臺階，這必將為中國重建福利國家的努力奠定一個良好的基礎。
實現這一轉型，不僅需要政府財政增加一定的預算衛生支出，而且還需要政府以及公共政策學界治理理念的轉變，即重新思考一個具有善治特徵的福利國家與市場經濟發展的關聯性。隨著政府財政收入水平的不斷增加，只要在未來財政支出的大盤子中切出大約9.5%的份額，或在現有基礎上新增6%的財政支出，就能為全體國民建立一個保障水平達致實際醫療費用75%的全民健保制度，而剩下25%的醫療費用，恰恰可以為民營健康保險的發展留下空間。與此同時，現行醫保體系中由於碎片化而引致的許多老大難問題，都可以迎刃而解，或者煙消雲散。這絕對是一個利在當代、功在千秋的民生促進之舉。
最後，值得一提的是，推進全民健保，僅僅在醫療需求側（即醫保籌資和給付制度）進行了重大調整，這絕不是醫療體制改革與發展的全部內容。醫保籌資和給付制度改革、醫保支付制度改革和醫療供給側改革，是中國新醫改的三駕馬車，缺一不可。除了本文所提議的醫保籌資和給付制度改革之外，公立健保機構代表所有參保者向醫療機構團購醫療服務，推進醫保支付制度改革，建立所謂的「公共契約模式」（public contractingmodel），[19]是全球性的醫改大趨勢。即便實行全民公費醫療的國家，也藉助「公共契約模式」，使市場機制在醫療資源的配置上發揮著決定性的作用。[20]公共契約的一方是具有強大團購能力的醫療購買方，另一方應該是形成多元競爭格局的醫療供給方。因此，隨著醫療需求側改革的鞏固，醫療供給側的改革與發展也必須並轡而行，而醫療供給側改革的大方向，簡言之，就是公立醫療機構走向去行政化、民營醫療機構實現大發展。
注釋：
[1]王永，「城鎮居民醫保：謹防『泛福利化』傾向」，《中國勞動保障報》，2014 年7 月1 日第3 版；王東進，「按制度規則規治居民醫保」，《中國醫療保險》，2015年第3期，第13-15頁。
[2]蔣雲贇、劉劍，「我國統籌醫療保險體系的財政承受能力研究」，《財經研究》第41卷第12期（2015年12月），第4-14頁。
[3]劉湧，「人社部『提高居民醫保個人繳費標準』再惹爭議」，《21世紀經濟報導》，2012 年12月20日第6 版。
[4]顧昕，「走向全民健康保險：論中國醫療保障制度的轉型」，《中國行政管理》，2012年第8期，第64-69頁。
[5]王家敏，「醫改：學習神木好榜樣？」，《中國新聞周刊》2010年第13期（4月12日），第48-50頁。
[6]參見中國廣播網（簡稱「央廣網」）：「俄羅斯宣布終結付費醫療制度公民看病永久免費」，2013年10月8日。 http://news.cnr.cn/gjxw/list/201310/t20131008_513768079.shtml
[7]參見顧昕，「全球性醫療體制改革的大趨勢」，《中國社會科學》，2005年第6期，第121－128頁。
[8]王東進，「走進陝西神木 靜觀『免費醫療』」，《中國醫療保險》，2010年第9期（總第24期），第8頁。
[9]正在實施中的企業社保減負措施，集中在失業保險、工傷保險和生育保險單位繳費率的降低，但減負空間最多不過3%，其效果顯然是杯水車薪。
[10]國家統計局人口和就業統計司、人力資源和社會保障規劃財務司編，《2015中國勞動統計年鑑》[G]，北京：中國統計出版社，2016年，第373頁
[11] World Bank, The Path toIntegrated Insurance Systems in China. Washington, D.C.: The World Bank, June 2010, p. ix.
[12]參見郭晉輝，「爭議激烈！『退休人員繳納醫保』淡出十三五規劃綱要」，第一財經網，2016年3月18日。 http://www.yicai.com/news/2016/03/4763564.html
[13]國家統計局人口和就業統計司、人力資源和社會保障規劃財務司編，《2015中國勞動統計年鑑》[G]，北京：中國統計出版社，2016年，第373頁。
[14]Amalia R. Miller, Christine Eibner, and Carole Roan Gresenz, 「Financing of employers ponsored health insurance plans before and after health reform: What consumers don’t know won’t hurt them?」 International Review of Law and Economics, Vol. 36(2013), pp. 36– 47
[15]Khi V. Thai, Edward T. Wimberley, and Sharon M. McManus (eds.). Handbook of International Health Care Systems. New York: Marcel Dekker, Inc., 2002, pp.79,119, 489.
[16]三類醫療救助對象的人口數據，參見中華人民共和國民政部編，《2015中國民政統計年鑑》，北京：中國統計出版社，2015年，第59、62、70頁。
[17]國家衛生與計劃生育委員會編，《2015中國衛生與計劃生育統計年鑑》，北京：中國協和醫科大學出版社，2015年，第93、353頁。
[18]顧昕、朱恆鵬、餘暉，「『全民免費醫療』是中國全民醫保的發展方向嗎? ——神木模式系列研究報告之一」，《中國市場》，2011年第24期，第7-11頁。
[19]OECD,The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris: Organisation for Economic Cooperation and Development, 1992, pp. 19-27.
[20]顧昕：「全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示」，《東嶽論叢》，2011年第10期（總208期），第15-31頁。
（此文刊載於《社會科學研究》2017年第1期，第102-109頁）
（原文標題：走向準全民公費醫療：中國基本醫療保障體系的組織和制度創新）