深度思考:「十四五」時期,醫療保障制度改革如何創新理念?如何設定...

來源：《中國人民大學學報》

作者：鄭功成 中國人民大學中國社會保障研究中心教授

「十四五」時期是我國全面建設社會主義現代化國家新徵程的起步期，也是各類矛盾風險多發易發的關鍵時期，追求高質量發展將是「十四五」時期國家經濟社會發展的主基調，在這樣的背景下，我國醫療保障制度改革需要創新發展理念，明確目標導向，並解決好若干重點問題。

（一）創新醫療保障制度的發展理念

作為重要的社會保障制度安排，醫療保障必須遵循公平正義的原則，實現普惠全民的目標。因此，「十四五」時期我國醫療保障制度改革與體系建設應當堅持以人民健康為中心的發展思想，以切實解除人民群眾疾病醫療後顧之憂、構建高質量的中國特色醫療保障制度為目標，以優化基本醫療保險制度和促進多層次醫療保障體系加快發展為著力點。為此，需要對現行制度所持理念做出優化它至少包括：

（1）從覆蓋全民走向普惠公平我國已經初步實現了全民醫保目標，但這一目標還處於低層次上，除仍有一部分人未參保外，更在城鄉之間、地區之間、群體之間存在著籌資與待遇的差異。因此，未來的發展必須堅持並落實全民參保、制度統一的公平醫保取向，以制度公平保障全民權利公平。普惠體現在全體人民一個不少地被醫療保障制度所覆蓋，落實這一原則的關鍵在於促使所有職工依法悉數參加基本醫療保險，同時將城鄉居民自願參保調整為強制或自動參保；公平主要體現在籌資責任合理分擔和待遇標準的統一上，應當通過調整主體各方的責任分擔比例，推動不同群體間的制度整合，逐步縮小城鄉間、地區間、群體間醫療保障公共服務和待遇標準的差異。

（2）從統帳分割走向互助共濟。醫療保險制度最核心的內容是以確定的集體力量來化解個體不確定的疾病風險，其可靠性只能建立在互助共濟基礎之上，從而必須遵循風險共擔、風險分攤的法則，最大化釋放「一個制度、一個基金」和「人人參與、人人共享」的互助共濟功能。必須充分認識到私有化的醫保個人帳戶不僅與醫療保險制度的本質相悖，更帶來了大幅減損醫保制度保障功能並衍生出利己取向、增加運行成本、浪費醫保資源等諸多不良後果。因此，必須全面強化醫保制度的互助共濟功能，通過取消醫保個人帳戶與相應的權益置換，提高醫保基金統籌層次，夯實以「大醫保、大健康」為導向的社會統籌基金真正化解全體人民的疾病醫療後顧之憂。

（3）從權責不清走向權責匹配前已述及，在我國的醫療保障實踐中，政府與用人單位的籌資責任持續加重，個人負擔持續相對減輕。在佔總人口約四分之三的城鄉居民醫療保險中，各地政府的籌資責任增加明顯快於個人，而個人享受的醫療保險權益卻在剛性發展。特別是對居民採取等額定額繳費制，億萬富豪與低收入家庭按照同一定額（絕對值）標準繳費，這使得居民醫療保險制度存在逆向調節現象，也讓具備繳費承受能力的中高收入者搭上了「便宜」的便車。因此未來需要將權責清晰且責任分擔均衡化作為醫療保障制度走向成熟的基本理念，建立個人繳費標準與居民收入相掛鈎的動態調節機制，以此確保醫療保險基金能夠伴隨收入增長和責任均衡而持續增長。

（4）從以收定支走向以支定收。以往醫療保險制度改革中的一條重要法則是強調以收定支，其理論假設是有多少錢辦多少事，能夠籌集到多少醫保基金便為人民群眾提供多少醫療保障，這種理念指導下的醫療保障實踐必然是人民的醫保權益受制於籌資規模；反之，如果奉行以支定收的理念必定以切實解除全體人民疾病醫療後顧之憂並滿足其需要為出發點，需要多少錢就要儘可能籌集多少錢。顯然，以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫保制度的內在要求，這種理念指導下的醫療保障實踐還能夠倒逼籌資責任走向均衡和權責邊界走向清晰，使多層次醫療保障體系建設具有動力。

（二）醫療保障制度的發展目標與考核指標設定

中共中央、國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》明確了我國醫療保障制度在「十四五」「十五五」期間的目標任務。據此可以確定，「十四五」應當是朝著制度統一、運行規範、穩健持續的方向穩步發展並走向定型、完善的關鍵時期，其主要發展目標是基本建成真正覆蓋全民、權責關係清晰、體系結構合理、運行機制高效、預期清晰穩定的中國特色醫療保障制度，實現人人享有基本醫療保障與醫保治理現代化，不斷增進人民的健康福祉。

（1）實現全民參保鞏固與擴大基本醫療保險人口覆蓋率，實現「一個不能少」的人口全覆蓋目標。為此，職工基本醫療保險應嚴格按照勞動關係參保繳費，居民基本醫療保險應由自願參保轉為強制或自動參保，同時還需要創新經辦方式，將靈活就業與新業態從業人員全部納入醫保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據戶籍參保為依據常住人口參保，以此確保人戶分離狀態下的流動人口有保可參，實現全生命周期內參保並具有連續性。

（2）促使籌資相對均衡。健全醫保參保繳費政策，逐步均衡各方籌資責任，堅守互助共濟本質，穩步走向責任共擔、相對均衡、穩定可持續的籌資機制。同時，還需要改變醫保基金結餘偏多的現象，在年度收支平衡、略有結餘的前提下，適當調整單位和個人繳費率強化個人參保意識適當提高個人繳費比例，逐步實行「老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法」的退休人員繳費過渡政策。探索建立適合農村貧困人口的參保辦法，將相對貧困人口作為醫療救助對象，實現相對貧困人口應保盡保，穩步提高醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。

（3）切實推進法定醫保待遇公平。建立全國統一的基本醫療保障待遇清單，明確待遇確定和調整的政策權限、依據和程序，確保待遇水平、待遇調整和待遇落實統一，合理提高待遇水平。同時，對醫保基金池內的資金流向進行結構重組，從預防保健、門診治療和住院治療三方面對參保人員進行保障，提高參保人群病前預防控制、門診醫療保障和住院費用報銷的水平，全方位發揮醫療保險的風險保障與健康管理作用。在統一國家醫保基本待遇清單的基礎上，探索地方附加公共衛生項目，增加特定人群待遇，切實解除參保人員因災難性醫療支出帶來的後顧之憂。協同門診統籌、按人頭支付改革，穩步推進分級診療制度，提升異地就醫管理制度趨同、系統容納趨活、報銷結算趨簡的水平。

（4）加強法治化建設在深化改革、優化制度安排的條件下，加快醫療保障的法制建設步伐以推動醫療保障專門立法為統領，不斷提升醫療保障的法治化水平。「十四五」期間應當推動制定《醫療保障法》為整個醫療保障制度提供法律依據；啟動《社會保險法》實質性修改，出臺《基本醫療保險條例》《醫療救助條例》《商業健康保險條例》《慈善醫療條例》《醫療保障基金監管條例》等行政法規，構建起醫保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加強醫保執法，逐步建立專業、成熟的醫療保障執法隊伍和管理規範，依法打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫保法治意識和法治責任。

（5）堅持醫保基金預算平衡預算平衡略有結餘是各國醫保制度追求的基本目標。以德國為例，其法律規定各個醫療保險機構的基金結餘可留作儲備金，最低限額為月支出的25%，最高限額不得超過1個月的支出，超出最高限額的結餘可直接返還參保人，也可通過增加支付項目、引入新類型的醫療服務（家庭醫生、一體化治療等）使參保人獲益，進而增強保險機構的吸引力。在韓國，法律規定儲備基金累積至少相當於其財務年度保險給付成本所需費用的5%直到該基金達到該會計年度所需費用的50%，換言之韓國的醫保基金結存額限定在0.6個月至6個月。這兩個國家的醫保基金結存不高，但制度運行穩健，完全可以作為我國的參照系。我國目前的醫療保險基金結餘過多，2019年末全國基本醫保基金（含生育保險）累計結存達到27697億元，其中基本醫保統籌基金（含生育保險）累計結存19270億元，職工醫保個人帳戶累計結存8426億元，而同年全國基本醫保基金（含生育保險）總支出為20854億元，這意味著現有基金結存足夠支付全國人民的醫療保險待遇16個月。造成這種局面的主要原因有兩個：一是職工醫保個人帳戶基金結存不能共享造成了參保人之間缺乏有效互濟：二是醫保統籌層次偏低導致基金分割在數百上千的統籌地區，造成不同地區基金支付能力強弱有別。因此，「十四五」時期應當確定預算平衡、略有結餘的目標，而增強參保人之間的互濟性和提高統籌層次應當成為必由之路。

（6）積極推進體系結構多層次化不同收入層次的人群對醫療保障的需求必然存在差異性，越是高收入階層越是需要更加全面的醫療保障與健康服務，其個性化需求要求建立多層次醫療保障體系。因此「十四五」時期應當明確多層次醫療保障體系建設的結構與功能定位，並採取措施穩步推進，以充分調動市場主體與社會力量的積極性。

依據上述目標，可以設定若干關鍵指標，見表1：

表1設定的具體指標建立在必要且可行的基礎之上。

第一，參保率是衡量人人享有基本醫療保障和健康公平的關鍵指標。在現有制度二元運行結構下，法定醫療保險實現「應保盡保」應具有可行性。據統計，全國基本醫療保險參保人數在2018、2019年分別為134459萬人、135407萬人分別佔總人口的96%、96.7%。從2020年到2025年尚有6年時間，平均每年增長0.55個百分點即可以實現全民100%參保。因此，這並非不能完成的目標任務。關鍵是要嚴格執行勞動合同法，推動職工基本醫療保險全覆蓋；對城鄉居民從自願參保改為強制或自動參保，特別是對新生兒等特殊群體需要儘快採用自動參保機制，確保「一個也不漏保」。

第二，法定醫療保障報銷比和個人自付醫療費用率是衡量人民疾病醫療後顧之憂的關鍵指標。持續提高基本醫療保險的待遇水平切實解決人民疾病醫療後顧之憂是我國醫保制度的根本宗旨而重點解決重大疾病醫療費用支出則是降低因病致貧、返貧的關鍵。因此「十四五」期間應當進一步提高醫保政策範圍內的報銷比例，降低個人自付醫療費用率，進而積極探索基本醫療費用從基金支付封頂轉向個人自付費用封頂。據統計，2018年全國職工醫保政策範圍內住院費用基金支付比達81.6%，實際住院費用基金支付71.8%，個人負擔28.2%；同年居民醫保的指標分別為65.6%、56.1%和43.9%。2019年全國職工醫保政策範圍內住院費用基金支付85.8%實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔24.4%：居民醫保的上述指標分別為68.8%、59.7%和40.3%可見，到2025年將政策範圍內報銷比例統一提高到85%、個人自負比降低至20%左右是可行的。

第三，個人負擔籌資比是評價籌資機制責任分擔合理性的重要指標。「十四五」期間，職工醫保可將用人單位繳費率穩定在6%，逐步提高個人繳費率，向最終達成繳費各半的目標穩步邁進。在居民醫保中宜合理劃分政府與個人的籌資責任，在繼續提高政府補助標準的同時，改革城鄉居民等額定額繳費的做法，探索按居民收入分等繳費，適當提高個人繳費比重，將個人承擔的醫療保險籌資份額從當前不足30%逐步提升到「十四五」末的40%左右，這是促使醫療保障制度理性發展、可持續發展的重要條件第四，職工醫保與居民醫保人均醫保資金支出差距和醫保基金結餘率是考察待遇結構均衡性和基金可持續性的客觀標準。一方面，醫保待遇水平是醫療保障制度運行效果的現實反映，也是衡量制度公平與否的基本標尺目前職工與居民基本醫療保險的待遇水平差距較大，「十四五」期間應持續縮小差距。為此，宜進一步提高居民住院費用報銷比例，將門診慢性病報銷範圍逐步擴大，重點降低災難性醫療費用發生比率，而制定相對統一的醫保待遇清單是必要的舉措。另一方面，在醫保基金總量結餘過多、地區分布差距大的現實條件下，可通過完善基本醫保待遇清單動態管理制度，控制基金累計結餘率，將醫保基金結餘可支付時間從2019年的16個月逐漸降至6個月左右，同時通過提高統籌層次和建立中央與省級調劑基金來促進地區之間的互助共濟。

如果在「十四五」期間能夠實現上述目標，我國醫療保障制度將真正走向基本成熟，並為「十五五」期間走向最終成熟、定型奠定牢固的基礎。

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