一張圖看懂造成18死、175傷的普悠瑪出軌翻覆事故的原因

2020-12-22 賽為安全safeway

2018年10月21日下午，臺鐵普悠瑪列車發生出軌翻覆事故，列車8節車廂全部出軌。事發時許多人都在睡覺，根本來不及反應。據統計，截至21日23時30分，此次事故共造成18人死亡，175人受傷送院。

針對此次翻覆事故，臺灣行政院「1021鐵路事故行政調查小組」11月26日下午公布初步調查結果。調查小組認為，本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常，湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，只要問題或異常發生的當下能夠有效處置，本次事故就不會發生。

調查小組依據國際上重大運輸事故調查分析常用的瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）（起司理論）進行分析，並提供一張圖表。從圖表中可以看到，如果組織、設備、程序、人員、環境各代表一片奶酪，問題或異常代表奶酪中的漏洞，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等各片奶酪都有漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。

依調查小組的初步調查報告，

組織方面的漏洞為：安全管理制度不完善；主風泵過去曾發生異常，但未真正找出原因並予修復；司機員管理未落實。

設備的漏洞為：主風泵異常致MR壓力不足，致動力時有時無，停留軔機間歇動作；

ATP系統被隔離：ATP遠端監視未連線，未發出告警訊息。

程序的漏洞為：相關人員採取的運轉決策及應變處置作為，未排除異常狀況。

人員的漏洞為：司機員於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況；未能及時判斷車輛異常原因，進行適當處置。

環境的漏洞為：列車未減速進入彎道，車速超過曲線傾覆臨界速度。

漏洞在乎細節，切勿因小失大。

安全管理的主要工作在於細節落實。每個「小錯誤」（小漏洞）看起來似乎很輕微，但疊加在一起就是一個無法規避的災難，正如普悠瑪事故，在不經意忽略細節，將成為一場大錯的決定性因素，那麼「大事故」的發生也將在所難免。不要忽視應該重視的細節，要用心去落實細節，「勿以善小而不為，勿以惡小而為之」，落實細節就是安全生產的關鍵。

| 安 | 全 | 生 | 活 |

相關焦點

  • 臺鐵列車事故致18死175傷 已搶通單線雙向通車
    原標題:臺鐵列車事故致18死175傷 已搶通單線雙向通車中新網10月22日電 據臺灣「中央社」報導,臺鐵6432車次普悠瑪列車21日在宜蘭新馬站附近出軌,導致18死175傷,經各單位努力下,今天清晨5時許已搶通非事故的北上鐵道,送電等待列車通行,恢復單線雙向通車。
  • 臺灣普悠瑪火車翻覆18死 盤點臺灣重大火車事故
    臺鐵普悠瑪列車6432車次，21日下午發生出軌翻覆事故，造成18人罹難、168人受傷。根據現場目擊者說，雖然車廂裡大致完整，但可能是車速過快，不少乘客被拋出車外，破碎的車體夾雜殘破的屍體和大量血跡，現場猶如人間煉獄。
  • 臺鐵列車事故:8節車廂全部出軌 已致18死175傷
    原標題：臺鐵列車事故：8節車廂全部出軌已致18死175傷中新網10月22日電綜合報導，臺鐵普悠瑪列車21日下午發生出軌翻覆事故，列車8節車廂全部出軌。事發時許多人都在睡覺，根本來不及反應。據統計，截至21日23時30分，此次事故共造成18人死亡，175人受傷送院。目前事故原因正在調查中。
  • 臺灣普悠瑪列車翻覆原因究竟是什麼?
    關鍵12秒影片中可以看到普悠瑪高速撞上月臺，瞬間火花四濺、高架電纜扯斷，造成18人不幸罹難、10人命危及百人受傷。普悠瑪翻覆18人罹難 臺鐵「7大奪命鬼彎」路段曝光臺當局公布列車出軌事故原因：初判因轉彎時超速 臺鐵列車事故已致
  • 臺鐵出軌事故致18死168傷 車廂變形堆疊嚴重
    中新網10月21日電 據臺灣「中央社」報導，臺鐵普悠瑪列車今天下午發生出軌翻覆事故，造成18人死亡、168人受傷送醫。這是10月21日拍攝的列車出軌翻覆事故現場。　　臺鐵傍晚證實，6432次普悠瑪列車下午4時50分在新馬站發生出軌翻覆事故，雙線不通。
  • 臺鐵事故已致18死171傷,列車自日本引進、轉彎可不減速
    事故現場 中時電子報 圖據臺灣《中時電子報》消息，現場通報，臺鐵晚間表示，全車旅客366人，總共八節車廂出軌，五節翻覆，死亡人數修正為18人，171人輕重傷，另有6人失聯。據《人民日報》客戶端消息，一名為美籍旅客受傷，其它都為臺籍，沒有大陸籍乘客。
  • 臺鐵事故已致18死171傷 列車自日本引進轉彎不減速
    事故現場（臺媒）海外網10月21日電據臺灣《中時電子報》消息，現場通報，臺鐵晚間表示，全車旅客366人，總共八節車廂出軌，五節翻覆，死亡人數修正為18人，171人輕重傷，另有6人失聯。據《人民日報》客戶端消息，一名為美籍旅客受傷，其它都為臺籍，沒有大陸籍乘客。
  • 臺鐵脫軌事故致18死187傷 日本製造商股價重挫6%
    （原標題：臺鐵事故致18死187傷 日本製造商股價重挫6%） 臺鐵引進日本製造的普悠瑪號以來
  • 22死、193傷!臺灣普悠瑪列車發生出軌事故
    21日16點50分，臺鐵普悠瑪6432次列車於東山至蘇新間東正線發生出軌事故。車上旅客共366人，截至目前，事故已致22人死亡、193人受傷。一名為美籍旅客受傷，其它都為臺籍，沒有大陸籍乘客。發生事故的6432次普悠瑪列車，21日下午3時9分從樹林出發開往臺東，該車次每逢周日行駛。普悠瑪列車共8節車廂，全部都出軌，其中3節車廂翻覆最嚴重，分別為5、7、8節車廂。車廂翻覆呈現90度，整列車的車廂因受到嚴重擠壓，呈現W形。有數節車廂旅客受困。
  • 臺鐵出軌翻覆事故原因初判為轉彎超速 列車司機被聲押禁見
    vid=543027 　　新華社臺北10月22日電（記者吳濟海、郭圻）臺鐵「10·21」事故官方調查小組負責人22日晚間對媒體表示，臺鐵6432次普悠瑪列車出軌翻覆的原因，初判為轉彎時超速。但造成超速的原因和責任，還要深入調查。　　宜蘭檢方晚間依「業務過失致死」罪嫌，向宜蘭地方法院聲請羈押禁見開車的尤姓司機員。
  • 臺灣火車出軌翻覆致18死 系40年來臺鐵最嚴重事故
    人民網訊 據臺灣聯合新聞網報導，21日下午4點50分，臺鐵普悠瑪6432次列車發生出軌翻覆意外，造成18人死亡、190人受輕重傷。這輛普悠瑪列車原本預計從新北市樹林開往臺東，卻在行經宜蘭縣新馬車站時，因失控造成車廂出軌側翻，其中作為列車頭的第八節車廂損傷最為嚴重，消防人員在車廂內發現六名死者，死因為受到嚴重撞擊而身亡。
  • 臺鐵事故已致22死171傷 列車自日本引進轉彎不減速
    事故現場（臺媒）海外網10月21日電據臺灣《中時電子報》消息，現場通報，臺鐵晚間表示，全車旅客366人，總共八節車廂出軌，五節翻覆，死亡人數修正為18人，171人輕重傷，另有6人失聯。據《人民日報》客戶端消息，一名為美籍旅客受傷，其它都為臺籍，沒有大陸籍乘客。
  • 臺灣列車出軌事故已致20餘死 翻覆前多次異常急煞
    （原標題：臺灣列車出軌事故已致17死132人傷 多次異常急煞 ）
  • 臺灣列車翻覆傷亡慘重誰之責?普悠瑪或全面停駛
    中新網10月22日電 綜合臺媒報導，臺鐵第6432車次普悠瑪列車，21日下午行經宜蘭縣蘇澳新馬車站時發生出軌翻覆意外，截至目前，已釀成18人不幸罹難、187人受傷，相關單位仍持續搜救中。傷亡如此慘重，事故原因到底為何？若不幸遭遇火車事故，乘客又將如何自救？10月21日拍攝的臺灣列車出軌翻覆事故現場。
  • 臺鐵列車翻覆事故已致18死187傷 慰問金標準公布
    （原標題：臺鐵列車翻覆事故已致18死187傷 公布慰問金標準）
  • 臺鐵列車出軌已致18死160傷 事故原因或為車速過快
    中新網10月21日電 綜合臺媒報導，臺鐵「普悠瑪」從樹林往臺東的列車21日16時50分發生出軌事故，車上旅客共366人，最新消息指，其中18人送醫前死亡，160人受傷。臺鐵證實，這起事件是臺鐵引進普悠瑪號以來，發生最嚴重的事故。臺鐵普悠瑪號21日下午發生出軌意外。
  • 臺鐵事故已致18死187傷!翻覆瞬間畫面曝光
    昨天（10月21日）下午4點50分，臺灣一列自樹林開往臺東的普悠瑪列車在宜蘭新馬車站發生出軌翻覆事故。截至22日清晨5時，臺灣火車出軌事故已致18人死亡、187人受傷。根據臺灣衛生主管部門整理傷者名單，兩位大陸遊客受傷，其中44歲姚姓女乘客重傷。傷者已轉至附近五家醫院救治。
  • 普悠瑪列車翻覆事故續:臺鐵向日商求償逾6億臺幣
    中新網10月31日電 據臺灣「中央社」報導，臺鐵普悠瑪列車翻覆事故已逾1年，臺鐵今天發布新聞稿指出，已委託中桂法律事務所向臺北地方法院提告日商住友及臺灣住友，針對普悠瑪事故造成的損害，求償新臺幣6.11億餘元(新臺幣，下同)。
  • 普悠瑪出軌翻覆 司機員出站前通報動力有問題
    臺鐵普悠瑪昨出軌翻覆重大傷亡事故，有旅客說，該列次普悠瑪事故前多次異常急煞，甚至傳出有輾過不明物體情形。「臺鐵局長」鹿潔身表示，列車司機員出站前，有通報動力有問題，但因為還可以行車，就沒有停駛，而普悠瑪號是傾斜式過彎列車，透過傾斜機制，在彎道可比一般列車提速，出事路段有300米彎道，依規定時速65公裡。
  • 臺灣列車出軌事件已致22死171傷!現場觸目驚心......
    ，人民日報客戶端最新報導稱，截至21時30分，事故已造成18人死亡、171人受傷。臺鐵負責人表示，這是首次普悠瑪號發生出軌翻覆意外，也是臺鐵引進普悠瑪號以來，發生最嚴重的事故。普悠瑪與太魯閣號都屬新自強號，是臺鐵首次自日本引進，具有轉彎不減速的功能。據介紹，出軌列車運營6年，2017年做過全面保養。受此事故影響，臺灣鐵路東幹線雙向停運，約萬名旅客受到影響，臺鐵正連夜搶修，爭取明天首班車恢復單線通車。