路易體痴呆：從確診到病逝，患者預期壽命約是4-5年。
2014年8月11日，知名好萊塢影星羅賓·威廉士在家中自縊身亡。對於其自殺原因，部分公眾相信媒體所報導的，他是因為不堪忍受抑鬱症折磨而自殺。
2020年9月初，紀錄片《羅賓的願望》開播。羅賓·威廉士的遺孀蘇珊·施耐德·威廉士在其中給出另一個答案，殺死其夫的並不是抑鬱症：「直到他去世後3個月，我才通過屍檢報告得知，逼死他的是一種神經退行性疾病，叫路易體痴呆症。」
圖片來源於CNN
「這可能是你從未聽說過的常見疾病之一。」美國邁阿密大學米勒醫學院神經學教授、路易體痴呆症卓越研究中心主任詹姆斯·加爾文介紹，路易體痴呆症是一種神經退行性病變，發病率僅次於阿爾茨海默病。在所有痴呆中，約佔20%。美國約有150萬人患有路易體痴呆症。美國有線電視新聞網（CNN）創始人泰德·特納（Ted Turner）也身患此病。
詹姆斯·加爾文告訴CNN，上世紀60年代，醫學期刊發表第一批路易體痴呆症病例。研究人員花了20年，才逐漸形成認知，發現其病理表現為大腦皮質瀰漫性路易小體形成，其內存在α-突觸共核蛋白聚集，以及基底前腦膽鹼能神經元缺失。但發病誘因尚不明確，可能和環境、老齡化、基因變異等有關。
已故的羅賓·威廉士（右）和妻子蘇珊·施耐德·威廉士。/蘇珊·施耐德·威廉士提供，CNN
「你能想像一個人分崩離析的痛苦嗎？」2016年，蘇珊在神經病學領域權威雜誌Neurology發表文章，講述羅賓的診療過程。她形容，一切如水壩決堤般，混亂、毫無頭緒。
2013年10月，羅賓出現一系列看似無關的症狀，包括便秘、排尿困難、燒心反胃、失眠，嗅覺減退。他的左手有輕微的間歇性震顫，醫生一度以為是肩部舊傷所致。此後，他還感覺胃腸不適，伴有恐懼和焦慮發作。
再接著，他出現偏執、妄想和高皮質醇水平。然後記憶力出現問題。「在這之前，他能完成百老匯整整5個月的演出，一天演兩場，要說幾百句臺詞，但一個錯誤都沒有。」蘇珊回憶，冬天時，兩人陷入一個循環：無數血檢、尿檢、皮質醇和淋巴結複查。腦部掃描排除腦垂體腫瘤。心內科、消化科會診稱，除皮質醇指數高，其他測試結果都正常。
次年5月28日，羅賓被診斷為帕金森病。「左手震顫從間歇性發作，變成持續性的。他步態緩慢，突然性地難以動彈。時常想不起自己要說什麼，或說到一半，找不到合適的詞語。有時，他無法判斷空間、深度。我眼見自己才華橫溢的丈夫，這一分鐘還清醒理智，下一刻就深陷迷惘。」蘇珊說，「羅賓內心充滿困惑與無奈。他生前不停地說，『我只是想重新啟動一下我的大腦』。」
醫生開具了一系列控制帕金森症狀的藥物，並表示羅賓處於疾病早期，很快就會好的。這個時候，沒人想到「帕金森可能是誤診」。
圖片來源於紀錄片《羅賓的願望》
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院神經內科譚玉燕告訴「醫學界」，相對於帕金森病和阿爾茨海默病，路易體痴呆在臨床上「相對少見」。一是在於發病率低。另一方面，路易體痴呆的主要症狀包括認知障礙、注意力波動、運動障礙、視幻覺、睡眠障礙、行為和情緒問題等。但臨床表現和首發症狀的個體差異很大，鑑別診斷比較困難。尤其是路易體痴呆和帕金森、阿爾茨海默病，都可能出現認知障礙，易造成臨床誤診和漏診。有時，要隨路易體痴呆的疾病發展，才能鑑別診斷。
譚玉燕指出，路易體痴呆和阿爾茨海默病的認知障礙，區別在於：阿爾茨海默病早期以記憶力障礙為主，逐漸發展為全面性認知障礙。路易體痴呆早期以注意力、執行能力、視空間能力障礙為主。此外，路易體痴呆症的認知障礙是波動性的。「上午，人可能還挺好的，下午就搞不清自己身在何處，或精神混亂。但阿爾茨海默病的認知障礙症狀會持續惡化，不會好轉。」
同時，兩者都有器質性病變。但影像上，路易體痴呆表現為枕葉代謝下降。阿爾茨海默病主要是顳頂葉代謝下降，枕葉相對完好。
美國路易體痴呆症協會表示，路易體痴呆症患者伴有視覺幻覺，能看到不存在的東西。而大多數阿爾茨海默病患者沒有這一表現。
羅賓·威廉士憑藉《心靈捕手》一片，獲得1998年奧斯卡最佳男配角。/紀錄片《羅賓的願望》
此外，路易體痴呆和帕金森病有類似的行動遲緩、肌強直等表現。且後者也可能出現認知障礙，兩者鑑別具有一定困難，臨床上有「一年原則」之說：出現帕金森樣症狀前有認知功能障礙，或在帕金森樣症狀出現後1年內有認知障礙，傾向於路易體痴呆。譚玉燕稱，這不是絕對的，最終要根據患者臨床表現、對治療藥物反應、影像檢查等綜合判斷。
路易體痴呆症還可能以幻覺等精神症狀為首發。比如羅賓，因情緒問題、驚恐發作，於2014年4月初被診斷為抑鬱，開始服用抗精神病類藥物。
蘇珊拿著羅賓的屍檢報告，拜訪了4位神經內科醫師。他們都表示，羅賓是其見過的最嚴重的病例之一，整個腦髓和腦幹都發現異常α-突觸核蛋白增殖。「醫療團隊的總體方向是對的。或許假以時日，他們最終也能明確診斷。但我們就是差了一點。」
詹姆斯·加爾文指出，很長一段時間內，路易體痴呆症患者是在屍檢或捐贈大腦用於研究時，才獲知真相。到20世紀90年代中期，美國路易體痴呆症協會成立，給疾病命名、編寫診斷標準，真正改變了遊戲規則。「目前，我們強調醫生必須就症狀、提出正確問題。評估越詳細，越容易鑑別。」
美國路易體痴呆症協會數據顯示，路易體痴呆症從確診到病逝，患者預期壽命約是4-5年。一部分原因在於，該病尚無有效治療手段。
譚玉燕解釋，作為一種神經退行性疾病，不管治療與否，路易體痴呆都會逐漸進展、加重。目前，臨床多採用對症治療。如，出現抑鬱、視幻覺等精神症狀，會適當使用抗精神症狀藥物，或用藥改善認知障礙等。需要注意的是，路易體痴呆對精神安定劑高度敏感。患者使用奧氮平、奎硫平等藥物，會出現嗜睡、倦怠、神志模糊，甚至四肢不能活動，肌張力增高、肌肉強直等表現。
「現實是，很多人的藥櫃會被各種藥物迅速填滿，但收效甚微。」詹姆斯·加爾文指出。
美國路易體痴呆症協會稱，最新研究顯示，有助緩解阿爾茨海默病和帕金森樣症狀的飲食、睡眠和鍛鍊等處方，可能對路易體痴呆症患者有益。但仍需要更多研究。
《羅賓的願望》上映後，蘇珊發現許多過去未曾注意到的真相。「羅賓總說，希望自己的痛苦能變成有意義的事。我知道，在神經退行性疾病診療領域，我們已經取得很大成就。我也知道，有時進展會慢到令人痛苦。但別放棄。我相信，如果羅賓的經歷能促進別人治癒，那他的抗爭和死亡就非枉然。」
資料來源：
1.The terrorist inside my husband's brain[J]. Neurology, 2016, 87(13): 1308-1311.
2.Lewy body dementia: The life-changing disease that devastated Robin Williams. CNN
3.路易體痴呆的臨床特徵和診斷. UpToDate
來源：醫學界
作者：燕小六
審稿：田棟梁
校對：臧恆佳
責編：潘穎