目前普遍認為，擇期手術術前長時間禁食對於兒童和成人都沒有意義，會對患者的健康產生不利影響甚至可能有害。
儘管推薦的固體食物的禁食時間仍保持不變，但有充分的證據表明，兒童禁飲1小時不會增加誤吸的風險。
成人術前攝入適量碳水化合物，不僅可使患者補充水分，還可使機體處於更為正常的代謝狀態，後者可以減弱一些象胰島素抵抗等這樣的手術應激反應，應用於兒童也沒有增加誤吸的風險。我們還需要進一步的研究來指導制定糖尿病患者術前禁食的最佳方案。
引言
一個多世紀以來，成人擇期全麻手術術前禁食作為保證患者圍術期安全的基本要求之一受到了醫生和患者的廣泛重視。1848年報導了第一例因麻醉後誤吸而死亡的病例：一位年輕女孩在氯仿麻醉結束用白蘭地口服「復甦」時，發生了明顯的誤吸。Mendelson教授的經典論文介紹了酸誤吸症候群的概念，即液體胃內容物的誤吸會引起繼發性肺損傷。他回顧了44,016例妊娠病例，其中66例發生肺炎。但有趣的是，即使在那個缺乏重症監護的時代，也沒有人因酸誤吸肺炎而死亡。僅有的兩例死亡是因為固體食物碎塊阻塞上呼吸道造成的。
誤吸的發生率很低(1/7000)，不良併發症的發生率和死亡率也非常低（分別是1/1700和1/100000）。不幸的是，對於誤吸的恐懼以及禁食時間越長越安全的觀念導致了術前過度的對食物和液體攝入的限制。在20世紀80年代，人們開始意識到過度禁食不僅是不必要的，而且是有害的。胃酸pH值以及誤吸物容量是決定誤吸肺炎嚴重程度的重要因素，而我們要知道在禁食期間胃酸分泌是仍在繼續的。
患者進入手術室常處於脫水狀態，並常會因腸道準備等其他因素而加重這種。心輸出量和氧輸送的監測可反映出脫水對機體的有害影響。基於這一理念引發的個體化液體治療和每搏輸出量優化方案改善了患者預後，尤其對接受手術的危重患者更有意義。然而，這也促使臨床醫生推斷，儘管患者是健康的，但在脫水狀態下接受手術不僅對他們的舒適和健康不利，而且還可導致不良的生理預後。這導致了大量研究證明，成人術前2小時飲用清飲是安全的。
需要解決的最後問題是，即使術前適當地補液，且患者到達手術室時已處於正常血容量狀態，但熱量攝入不足對於接受手術的患者也是有害的。自從Cuthbertson的研究描述到接受大手術與臥床休息之間的代謝差異至今已有近90年的歷史，後續的研究證明了這種應激反應及由其導致的分解代謝和高血糖。術後患者與進行大負荷運動的運動員對於能量的需求存在相似之處，兩者均氧耗增加，如果氧供不足，就會轉向無氧代謝和體內乳酸蓄積，使患者和運動員受到嚴重損害。因此，在接受大手術的患者中嘗試應用運動員常用的高碳水化合物飲食是可以理解的。
這種觀念使後來的情況發生了重大變化。從以前的「延長禁食時間」到術前2小時可飲用碳水化合物飲料這一「快速康復」的現代圍術期理念，我們走了很長的路。
下面我們將詳細闡述一下臨床實踐中的各種因素。
成年患者
吸入胃酸的臨界容量和酸度是臨床上決定是否發生嚴重肺損傷的主要因素， Roberts和Shirley將這2個值分別設定為25ml(>0.4ml·kg-1)和 pH 2.5。但值得注意的是，這些報告數據僅來源於單只恆河猴。進一步的系統動物實驗表明，臨界體積為50ml(0.8ml·kg-1)。這些實驗是不可能在人體內進行的。基於通過比較禁食患者胃容積與較低的誤吸發生率的臨床實際評估，最近臨界容量限制已經被提升到1.5ml·kg-1。
通過攝入清水來稀釋胃內容物是不可能提高胃液pH值的。但是通過使用藥物（如H2拮抗劑）來減少胃酸的分泌可明顯有效且確切地實現胃液pH值的提高。
一個更為複雜的問題是胃內容物容積的減少。胃排空時間與飲用飲料的熱量含量成反比關係 ，330 kcal的飲料排空慢於220 kcal的飲料，而水的排空最快。胃內容物容積隨時間呈近似指數下降。
水的代謝半衰期約為15分鐘，牛肉提取物為20分鐘，奶茶為25分鐘，這表明術前1小時的禁飲時間是完全合理的。
許多方法已經被用來評估胃內容物的容量，包括經鼻胃吸引、同位素標記、對乙醯氨基酚的共吸收、磁共振成像(MRI)和超聲。其中，只有超聲才具有臨床實用性，其與同位素顯像的良好相關性已經得到了很好的證實。
高清晰超聲儀的出現以及其在麻醉醫師中的廣泛應用，使我們對胃容量個體化和實用化的評估成為可能。這有助於為我們提供一種合適的方法來更好地管理疑似胃內容量存在問題的患者，如禁食時間不明確，或者胃排空時間延長超過正常範圍。如果超聲發現胃內有固體殘留，即使其容量較低也需要將其視為高風險的「飽胃」狀態。側臥位測量胃竇橫截面積(Csa)，並使用以下公式計算出胃液容量：體積(ml)＝27.0 +14.6×Csa-1.28×年齡。
即使沒有經口給予其他任何東西，飲水也是一個好的開始，這樣不僅可以防止脫水，還可以提高患者的滿意度和幸福感。
Maltby等人的經典研究表明，麻醉前120到180分鐘之間給予150ml水，胃內容物容量和pH值均沒有增加（其他人也重複做出這些結果）。
碳水化合物負荷
隨著我們對大手術的應激反應及術後併發症的認識，圍術期生理學的另一個領域發生了革命性的變化。大手術引起垂體和交感神經系統激活的特徵性反應，導致大量可預測的代謝變化，包括高血糖、蛋白質(肌肉) 分解與胰島素抵抗。在所有這些變化中，胰島素抵抗常常被認為是關鍵性的，因為它不僅會導致葡萄糖攝取效率下降和高血糖，還會導致肌肉和肝臟中糖原的儲存減少，從而導致肌肉分解和術後虛弱無力。此外，胰島素抵抗與不良併發症發病率、死亡率和住院時間的增加有關。
近60年來，碳水化合物負荷的概念在耐力運動員中的研究表明，它增加了肌糖原的儲存並增加了耐力運動員在75%-85%最大耗氧量的的狀態下進行耐力運動的時間。圍術期患者的一些關鍵代謝紊亂可以通過術前應用葡萄糖來改善，這一邏輯認識是一個令人興奮的概念。20世紀80年代， Ljungqvist等人通過手術前一天晚上靜脈(i.v.)輸注及口服葡萄糖的研究表明碳水化合物對胰島素抵抗具有有益的作用。
碳水化合物負荷改變了從禁食狀態到進食狀態的代謝，使肝糖原增加了約65%，減輕了術後胰島素抵抗。後者通常描述為逆胰島素敏感性，檢測的金標準是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗，而不是其他更簡單的方法，如用穩態模型胰島素抵抗指數(HOMA IR)測評胰島素抵抗。靜脈輸注碳水化合物負荷的患者胰島素敏感性有所恢復，葡萄糖組僅下降45%，而對照組下降68%。術前靜脈輸注葡萄糖負荷研究為口服碳水化合物打下基礎。麻醉前可以方便地按時口服碳水化合物。
儘管有研究表明其他的方法可以很好抑制神經激素應激反應(包括胰島素抵抗)，例如大劑量阿片類藥物使用或術後長時間的胸段硬膜外阻滯，但碳水化合物負荷可以有效的抑制胰島素抵抗這一認識被認為是加速康復的關鍵環節之一。
雖然碳水化合物負荷對胰島素抵抗的影響已被接受，但觀察到的臨床益處並不顯著。此外，與禁食對照組相比，碳水化合物負荷組比服用安慰劑或水的對照組有顯著差異。一項Meta分析研究表明，大型腹部手術的住院時間僅小幅減少1.08天，與整形手術或預期住院時間少於2天的小型手術沒有差異。最近的Cochrane Meta分析顯示，住院時間總體上只減少了0.3天，大型腹部手術住院時間減少了1.7天，術後胃腸通氣時間縮短。然而，上述Meta分析都存在基於變量及基線不同導致的誤差。第三項Meta分析比較了正常劑量(>45g)或低劑量(10-44g)碳水化合物負荷組與禁食組，正常劑量和低劑量負荷組的住院時間分別減少了0.4天和0.2天，但碳水化合物負荷組與水或安慰劑組相比無統計學差異。總之，碳水化合物負荷對縮短住院時間的臨床意義一直存在爭議，住院時間縮短不一定僅僅是因為碳水化合物的負荷， 隨著對患者照護的其他改善，如縮短禁食時間和減少手術應激反應策略的應用，也可能縮短住院時間。
其他一些回顧性研究也發現，在快速康復計劃中，碳水化合物負荷存在優勢。隨著對快速康複方案應用的依從性從43.3%提高到70.6%，碳水化合物負荷成為減少不良症狀(噁心、嘔吐、疼痛、腹瀉和頭暈)和併發症(傷口裂開)的主要獨立預測因素。
標準的碳水化合物負荷量是要在術前4小時內至少補充45g。常用的配方是50克糖稀釋至400ml，製成12.5%的飲料, 滲透壓為135 mOsm·kg-1，含熱量200 cal。術前一晚攝取800ml，手術前2-4小時攝取400ml。儘管許多組合方式均可行，但口服碳水化合物的關鍵成分是麥芽糊精多糖，其可靠的胃排空時間為2小時；然而，其他配方或添加物最終可能會產生更好的效果。
考慮到碳水化合物負荷在世界範圍內的使用頻率，擇期手術患者中採用碳水化合物負荷方案，其胃內容物反流誤吸的風險似乎可以忽略不計。對於那些胃排空延遲的患者，如腸梗阻或妊娠，建議進行仔細的病情分析，並輔以胃超聲檢查。
糖尿病患者使用碳水化合物負荷的情況尚不明確，如果他們同時患有自主神經病變，那麼血糖控制和肺誤吸的風險會增加。矛盾的是，應激反應和胰島素抵抗會升高血糖，引起所謂的「創傷性糖尿病」，應該可通過碳水化合物負荷來減少。但是與之對應的是碳水化合物負荷可能會顯著升高血糖水平。血糖水平是圍手術期預後的一個關鍵指標；高血糖會導致感染率、二次手術率及死亡率的增加，當使用胰島素控制血糖處於正常水平時， 這些不良反應的發生率沒有增加。
這方面的研究很少，對25例沒有自主神經病變的2型糖尿病患者的研究表明，雖然血糖峰值在糖尿病組高於非糖尿病對照組(分別為13.4vs7.4mmol/L，p<0.01)，差異有統計學意義，但是差異是短暫的。目前許多臨床醫生選擇避免對糖尿病患者使用碳水化合物負荷。替代方案是使用碳水化合物的同時使用降糖藥物和/或胰島素，或考慮使用替代飲料，如血糖內皮飲料。它含有較少的麥芽糊精，以及瓜氨酸(精氨酸前體)，這可能減少糖異生。
兒童
對於成人來說，有很多方法可以測量胃排空和胃殘餘內容物的容量；而對兒童來說，超聲和MRI最具實用性和耐受性。
磁共振成像研究表明，兒童飲用清飲胃排空迅速，大部分在30min左右排空；連續核磁共振成像顯示，7ml/kg的糖水攝入幾乎可在1小時內全部從兒童胃中排空；3ml/kg糖水的攝入，大約20分鐘可以達到7ml/kg糖水攝入1小時後的胃排空水平。
兒童超聲檢查結果顯示，術前2小時給予10-15 ml/kg清飲，可減少胃內容物容積而不是增加。
我們理解麻醉醫師的擔憂，即禁食時間的縮短會增加誤吸的風險。
但事實並非如此，有研究表明。無論是術前2小時、1小時還是沒有限制禁飲時間，誤吸的發生率大約是3/10000。
此外，誤吸清飲對兒童的影響並不嚴重。
禁食是患兒等待擇期手術麻醉時最痛苦的事情，口渴比飢餓影響更大。麻醉醫師和護理人員發現過度禁食的孩子更易煩躁。禁食時間過長也會導致麻醉誘導時出現低血壓，並增加分解代謝。長期禁食與術後噁心和嘔吐的發生率增加有關。
在小兒麻醉中，縮短禁清飲時間的實踐比成年人進展得更快。近年來，越來越明確的觀點指出患兒禁清飲時間大於2小時是不必要的。
如果按「2小時」規則禁飲2小時，那麼術前的時間就會更舒適且潛在危害也會更小；然而，一些研究表明情況並非如此。禁清飲2小時方案轉變為謹慎的6-13小時持續空腹方案。這是由許多因素造成的，例如護理人員不願叫醒患兒喝水，以及擔心打破禁食規則的焦慮和麻醉誘導時間的不確定性。
先前的一項研究中術前平均禁食時間為1.7小時，沒有針對兒童禁飲30分鐘進行研究，另一項大型機構按照術前1小時禁食方案研究，但最終平均禁食時間為3小時。這些方案誤吸率都沒有提高，兒童全麻誤吸率仍處於1-4/10000。關鍵的是，1小時禁飲方案允許入院時提供飲料，因為患兒不太可能在入院後1小時內接受誘導麻醉。
根據2016年英國兒科麻醉醫師協會(APAGBI)調查，許多兒科麻醉服務中最近都採用了允許術前1小時飲用清飲的方案。我們認為小兒患者術前1小時飲用清飲料是術前禁食臨床實踐中一項早應推廣實施的重大方案。
直到2012年，所有現有的指南都推薦術前2小時可飲用清飲的方案，儘管最近有證據支持相對寬鬆的術前禁食水方案，但是這些規則指南都沒有更新。共識在規範國際標準禁食時間方面有著積極意義，因此，APAGBI、歐洲兒童麻醉醫師協會和法國兒童麻醉醫師學會發表了聯合聲明，認可並且鼓勵在擇期全麻前1小時飲用清飲。
本文中的「清飲」包括清水、無渣果汁、已稀釋好的飲料、無汽運動飲料和非濃縮飲料，推薦飲用的最大容量為3ml/kg。術前1小時口服清飲的相對禁忌症包括胃食管反流(既往治療或正在治療)、腎功能衰竭、某些腸道疾病、食管狹窄、賁門失弛緩症、糖尿病合併胃輕癱和/或手術禁忌症。
與所有其他臨床決策一樣，我們要基於個體具體情況來權衡風險與受益。
歐洲國家之間在母乳餵養禁食時間方面存在一些差異。由於上述研究只針對清飲，因此乳製品禁食時間的國際共識還沒有發生變化。不同配方乳製品中的乳清和酪蛋白含量存在很大差異，由此它們轉化為脂肪和蛋白質的過程也存在較大差異，這導致它們的胃排空速度也會不同。因此，配方乳製品胃排空時間與固體相當，因此建議禁食6小時。
鑑於對成人術前準備方案的大量研究，成人術前飲用碳水化合物是可以的，也是必要的。而兒童能否飲用碳水化合物還需要大量研究才能得出合理的結論。目前沒有令人信服的證據表明可以在兒科臨床實踐中推薦某種最佳的碳水化合物飲料。
在兒科學中一個新興研究領域是利用床邊超聲來確定胃內容物殘餘量，這可能是在急診情況下修改誘導技術及方案的潛在工具。從手術前一晚就開始禁食的方案到現在，我們已經走了很長一段路，但是術前禁食方案的改進還有更多的事情要做。
原標題：2019最新發布：英國《成人和兒童的術前禁食：臨床實踐及指南》