高質量的臨床實踐指南能夠有效指導和規範醫生的診療行為，提高醫療質量，降低醫療成本。在當今中國，指南對中國衛生保健事業的發展和醫療質量的提升尤其具有重要意義。筆者特別檢索了2010~2020年十年間，國際、國內期刊發表的指南/共識，希望一窺十年指南/共識制定的發展趨勢。
關於指南的定義
1990年，美國醫學科學院首次將臨床實踐指南（clinical practice guidelines）定義為「針對特定的臨床情況，系統制訂的幫助醫務人員和患者作出恰當處理決定的指導建議（推薦意見） 」， 該定義很快被全球廣泛認可和接受。
2011年，隨著循證醫學的發展及其對指南的影響，美國醫學科學院醫學研究所（IOM）對指南的定義進行更新：指南是基於系統評價的證據和平衡了不同幹預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[1]。相較最初IOM對指南的定義，更新之處突出體現在：基於系統評價；平衡不同幹預措施的利弊。
中國指南制定的發展
傳統證據零散、大部分碎片化，對臨床決策支持有失偏頗；而高質量的循證指南證據基於系統評價的證據，提供證據體，得出更全面、更系統的推薦意見。2016年1月，中華醫學會發布了「制定/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序」，要求指南的制訂「必須嚴格採納國際循證指南制定/修訂方法，指南的推薦意見應基於對通過系統評價形成的證據及對各種可選的幹預方式進行利弊評價後提出的最優指導意見」。由此可見，基於循證方法學規範地制訂臨床實踐指南也將成為我國發布醫學相關指南的必然趨勢。
1993~2010年，中國共有256個不同的指南制訂小組在115種醫學期刊上發布了269部指南。2010年後中國學者每年發表的中、英文指南/共識近10年來均呈現快速增長的趨勢（見圖1、2）。2016年前中國發表的中文共識比中文指南多，而2016年後中國發表的中文指南的數量超過中文共識。近10年，中國學者參與的英文指南的數量遠遠多於英文共識的數量，而全球全部英文指南的數量也是遠遠多於全部英文共識的數量（見表1）。
表1. 中國學者發表中英文指南/共識統計（篇數）
目前，已有越來越多的中國臨床實踐指南和指南方法學研究發表到國際知名學術期刊上。2017年1月《內科學年鑑》發表由中國指南方法學家牽頭、聯合數十個國家的指南制定者、研究者和使用者共同完成的國際指南報告規範（RIGHT）聲明，這是在指南領域首個中國學者牽頭的國際標準[1]。中國學者還是國際指南註冊平臺（IPGRP）的發起方，與國際同行共同致力於提高指南制訂的透明度，避免指南的重複制訂，促進不同指南制定者之間的交流和協作，以及加速指南的傳播和實施。此外，中國的指南制定者和方法學家還在進一步加強與國際指南制訂機構和循證醫療組織的交流與合作。
中國學者越來越多地主導或參與國際發表的英文指南/共識的制訂，見表1、圖3。中國學者正在迅速提升指南制訂和研究的能力，在國際臨床實踐指南舞臺上越來越多地發出聲音。近年來，中國學者在國際期刊上發表了大量的英文臨床實踐指南，同時積極參與國際指南、共識的合作制訂。2018~2020年中國學者在英文期刊（含中國本土英文期刊）發表醫學指南738篇，共識277篇，但是中國學者以第一作者發表的國際合作的臨床實踐指南不多。在醫學領域有影響力的診療指南制訂過程中，很少有中國學者的地位，更少見有中國研究被納入到指南制訂的證據體之中。
2019年12月中國發現新型冠狀病毒疫情，截至2020年3月3日，2個月內國家衛生健康委員會已將《新型冠狀病毒肺炎診療方案》更新到第7版，目前已經更新到第8版。突發公共衛生事件不僅是指南制訂的觸發因素，也是全程推動其不斷更新的主要因素。由於新冠疫情的影響，國際上從2020年2~3月開始發表了大量與COVID-19相關的臨床實踐指南，中國學者有更多機會參與國際指南的制訂當中。
為應對兒童新冠肺炎，由多個國家和國際組織共同發起制訂了《國際兒童新冠肺炎快速建議指南》（以下簡稱《兒童指南》）。該指南啟動之初便得到包括WHO、國際指南聯盟、GRADE工作組等國際組織的共同支持。《兒童指南》針對其前期確定的10個臨床問題，組建了近30人的團隊，完成並發表了12篇快速系統評價（筆者已經完整檢索到，需要者可與作者聯繫，dongsj@high-med.com）。此外，為支撐指南的推薦意見，還專門開展了2 個新冠兒童的臨床研究、3個流行病學研究及多個循證研究。《兒童指南》目前已經準備發布包括中文、英文在內的20個語種。2020年5月，Ann Transl Med發表了重慶醫科大學附屬兒童醫院劉恩梅教授為第一作者的英文全文版指南[2]。
結語
目前醫學科學領域前沿、臨床和基礎研究的方方面面均在快速發展。經過幾代人的努力，目前已經有一些臨床指南、標準、共識的出臺，但是與臨床實踐和臨床研究的具體需求相比，仍然是杯水車薪。隨著醫學臨床與基礎研究的深入和精準，迫切需要建立實用性強、專業性高，便於推廣應用的系列操作標準、研究標準、診斷標準、檢測標準、幹預標準等等，並形成與之相應的臨床實踐指南與共識。目前醫學各領域圍繞相關的臨床實踐與基礎研究的每個疾病、每個診斷、每項研究、每項技術都能逐步地建立標準，形成共識，制定指南。
中國每年制訂的指南超過100餘部，但在制訂方法的科學性、流程的規範性、報告的標準性方面，仍然與國際指南有一定差距。由中國學者牽頭的符合國際要求的循證指南，目前仍然是鳳毛麟角。雖然近年來，精準醫學、大數據醫學、真實世界研究、人工智慧等對醫療行業的影響越來越大，但是指南仍是當前指導臨床實踐最重要的工具，是醫務人員進行決策的準則和規範。中國正在迅速提升指南制訂能力和日益崛起的研究能力，在國際指南舞臺上將越來越多地發出聲音。未來的中國，不僅可以為國際醫學界貢獻高質量的中國指南，也可以交流分享指南制訂、實施和研究的寶貴經驗。
參考文獻
[1] Chen Y, Wang C, Shang H, et al. Clinical practice guidelines in China. BMJ,2018,360:j5158.
[2] Liu E, Smyth RL, Luo Z, et al. Rapid advice guidelines for management of children with COVID-19. Ann Transl Med. 2020 May;8(10):617.