績效管理升級醫院品質
一家臺灣醫院引發的思考
來源：中國科學報 2014-10-8 牟一
如何建立合理的公立醫院薪酬分配製度是新一輪醫藥衛生體制改革的一個重大話題，績效管理改革成為改革的重要切入點。
在「2014清華長庚醫療改革發展論壇」上，《中國科學報》記者獲悉，清華大學新建附屬醫院——北京清華長庚醫院將於年底正式運營。歷經10年，這所由清華大學與華陽電業有限公司（臺塑關係企業）共同建立，由臺灣長庚醫院創始人王永慶捐贈的新模式公立醫院，即將敞開大門。
清華大學副秘書長、北京清華長庚醫院總執行長王志華介紹，北京清華長庚醫院將借鑑並參照臺灣長庚紀念醫院的經營理念和管理模式，並與北京市醫院管理局合作共建。
此舉被寄希望能夠打破公立醫院原有的「大鍋飯」式事業單位薪酬制度，通過有效的績效管理，調動醫務人員的工作積極性，提升醫療服務品質，提高醫院運作效率。
以醫生為核心
「臺灣長庚紀念醫院的績效管理是我們引以為傲的。」北京清華長庚醫院總執行長郭明和介紹道。他在臺灣長庚紀念醫院工作了28年，1個月前剛剛來到清華長庚醫院做高管。
醫療機構是一個人力和專業知識都很密集的組織機構。郭明和表示，在產業中通常是幾個人管理著一大片工廠，但是在醫療領域卻是「一群人在管一小撮人」。臺灣長庚醫院有1.8萬員工，其中醫生大概佔總人數的15%，而管理人員佔總人數的比例是30%～35%，其績效管理是在不同的人力結構背景下展開的。
內地則恰恰相反，三甲醫院的醫生大概佔到30%～35%，而行政人員的比例不足10%。「用35%的管理人員，去支持一個15%的醫生隊伍。」清華大學社科學院經濟所副所長、健康產業研究中心主任黃德海認為，這意味著事實上長庚醫院實行的是以病人為核心、服務病人的模式，但從長庚醫院管理的角度看，是以醫生為核心的。「只要照顧好醫生就等於照顧好病人。如果醫生不開心，病人就不開心，那麼醫院就沒有績效。」
此外，郭明和認為，用「大鍋飯」的方式管理績效是不行的，必須落實到專科。「因為專科是醫療體系裡面最重要的單元，它相當於一個生長的火車頭，起到醫療帶頭作用，其他偏向於後勤資源，都在後面跟著。」
「醫院的質量要提高上去，醫生是關鍵。」四川大學華西醫院院長助理程永忠也強調，「醫生是整個醫院業務發展的龍頭，如何通過績效制度鼓勵醫生願意多做、做好，是醫療質量安全以及醫院發展、學科發展的關鍵所在。」
弱化經濟效益
雖然績效的概念來自企業，但醫院與企業兩者的績效管理有質的區別。企業通常追求利潤最大化，而醫院是為了救死扶傷，更體現了人性化、醫德、慈善、公益性質，不能以利潤最大化為目標。
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長朱正綱認為，醫院管理者和醫務人員不能為了增加收入、多拿獎金，而拼命追求經濟方面的指標。
「績效考核的總體導向，引導醫院不再過度地關注醫療收入。」北京市醫院管理局副局長呂一平表示，「過去，院長們在一起可能主要談論『醫療收入大概多少個億』，而現在，整個績效考核弱化了經濟效益，完全不再考慮整體醫療收入，更關注成本控制和效益的問題；弱化了總體服務量增加的要求，而更關注服務質量的提高。」
但是，如果一個醫療機構沒有利潤，就沒法繼續經營。對此，郭明和表示：「我們的目的不是營利，是用營利的手段創造利潤來支撐這個機構，讓它可以有序經營。在獲取利潤的同時，我們要把社會責任擺在一起，最後達到促進社會公益和福利的目的。」
呂一平介紹，北京市醫管局績效考核的一個明確方向是把21家所屬公立醫院朝著公益性方向發展，在考核指標上設置公益性，不再考核收入和規模。
從二次分配到N次分配
「公立醫院績效考核不能脫離分配。如果單一考核而脫離分配的話，這個考核就很難推動。」朱正綱表示，雖然現在所有的考核指標，沒有一個直接與經濟指標掛鈎，但已經不像過去，哪個科室、哪個醫院賺的錢越多，職工分配就越高。
「整個改革是把二次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫院分到科室，科主任再進行分配，就會出現多勞少得、優勞少得的情況，不利於調動醫生的積極性。」程永忠介紹道，「現在，85%的錢由醫院給每個醫生直接核發，15%由科室進行統籌。」
據介紹，華西醫院耗時21個月才完成了手術績效分配的改革，引入了一些國際上公認的方法和指標，比如外科引入了美國的RBRVS方法（以資源為基礎的相對價值比率），內科引入了CMI（疾病疑難係數）。這些客觀的指標體系可以衡量風險大小難度、病人嚴重程度等。
類似於臺灣長庚醫院「醫師費制度」的科內積分和年資積分，華西醫院設立了崗位係數，將醫生崗位分成12級。外科醫生的手術難度係數替代了醫師費制度中體現工作量的收入積分。所以，根據年資係數、崗位係數和手術難度係數來計算每個醫生拿多少錢。比如，一個月500萬的手術分配，整個點數是50萬點（10元/點），醫生做了2000點就是2萬元，做了1000點就是1萬元，相對客觀、簡單。
醫師費（PF）是以醫師的投入風險和技術程度來決定的。「不應該是單一的服務量，應該要有幾個重分配的機制，包括收入積分、科內積分、年資積分。在收入部分，將醫療行為轉化成醫療項目，去設定它的PF的拆分比例。」郭明和介紹，「這在臺灣長庚醫院已經實行了39年，但是一直在調整、改變。」
考核指標須「量化」
目前，多數醫院採取非量化的模糊績效考核，考核彈性較大，容易引發人為偏差。因此，有必要引入量化績效考核這種激勵機制，使醫護人員得到應有的報酬，充分體現按勞分配、多勞多得的原則。
比如，四川大學華西醫院的骨科第九級主治醫生崗位，意味著主治醫生工作九年以上，有醫療、教學、科研管理的責任，但具體的工作量化指標，比如門診，一年至少應該有1200人次、手術150臺，手術有具體分級，會通過指標係數進行體現，10以下屬於小型手術，10~20的屬於中型手術，20~30屬於大型手術。此外，科研和教學都有量化的考核指標。
在北京市屬醫院的考核指標體系中，定量考核指標佔到了70%。其中，按照平衡積分卡有四個方面：社會評價、內部管理、運行效率、發展實力。每個方面中各有三個級別的指標。「整個考核項目一共25項，其中有10項關於社會評價的比重最大，包括患者滿意度、預約就診率、醫療糾紛發生率等關鍵指標，而患者滿意度一項就佔了10分，是整個績效考核過程中分值最高的單項指標。」呂一平介紹道。
復旦大學附屬中山醫院的管控型績效管理模式更體現出了「精細化」。談到對於醫師的考核，該院院長樊嘉教授介紹：「我們對醫院、科室、科主任、醫師、高級職稱評定等多種考核又細化出很多指標。考核不以經濟收入為主，而是從醫教研管理和患者滿意度等多個方面進行考核，也是把它計算成分數。然後，將這些分數分到科室，科室再具體到人，包括門診量、藥佔比、抗生素使用的強度和比例、手術的大小分級……全都有。」
比如，醫師個人績效的指標細化出了204個指標，其中參與考核的指標一共有172項，每項都有分數。「只要行為發生，都有記錄。看門診的病人數量，開過什麼藥，開過多少刀，只要查一次，作一次記錄，哪怕是寫一個醫囑，馬上就會體現出來，能夠很快作出評價。」樊嘉解釋道。
讓數據發現問題
績效管理是醫院管理的一個平臺，由於績效需要評估、對比和衡量，績效考核是為實現這種要求而採用的一種具體辦法，其目的在於定期發現問題，為管理溝通提供依據。
「績效管理有評估，沒有評估就沒有管理。」郭明和介紹，「績效評估可以運用很多的工具，比如損益表，損益表裡有收入面和成本面，一張表攤出來，發現哪個地方有問題，我們會朝著往下去作分析。」比如，一個科裡的收入面，在門診的人次增加，但是單價卻降低了，理論上總收入應該增加，但是卻沒有，表示這是有問題的。
呂一平則用雷達圖的方式展示績效考核結果。中間一圈藍色是目標值，越靠近藍色以內，說明完成情況不好，藍色以外就說明在某一項問題情況是好的，超過了要求值。「比如某家醫院的預約掛號率指標最好，但是醫療成本控制率最差，我們就要對主管院長和主管部門單獨進行約談，通過他們的改進，在第二年有了一個非常大的提高。」
通過考核數據結果，呂一平發現醫院存在的一些問題，如成本控制的意識還不夠強，財政投入的進度還不到位，學科發展不均衡，醫療基礎質量存在問題，比如病案書寫、大處方、濫用抗生素等，患者的安全風險存在一些普遍性問題。
「每一年我們都要對一些醫院所有的扣分情況進行分析。」呂一平介紹，「比如在門診的患者滿意度方面，總體反映比較好的是醫務人員的態度、診療水平和注意保護病人隱私方面。但是做得不好的，比如衛生間的問題，我們發現患者在就醫的過程中對衛生間的體驗就影響到整個醫療體驗，所以我們這幾年持續地在抓整個衛生間的管理，包括衛生間的配置數量、氣味等問題。」