臺鐵普悠瑪事故釀18死調查:至少5關卡同時被貫穿

2021-01-08 人民日報海外網

10月21日,臺鐵普悠瑪列車翻覆,釀18死重大事故。(圖片來源:臺灣「中時電子報」)

中國臺灣網11月21日訊  據臺灣「中時電子報」報導,臺當局「行政院」下周一(26日)即將公布普悠瑪事故初步原因。調查小組發現,人為加上機械的綜合性因素,至少有5個關卡可以避免18死的翻車事故,但一關接一關都失守,才釀成悲劇。

臺「1021鐵路事故行政調查小組」採用「故障樹」及「奶酪理論」進行分析。小組召集人吳澤成稱,「故障樹」是分析找出事故發生的原因,而「奶酪理論」則是歸納數種與翻車故有關的原因,當數種原因像是奶酪孔洞同時被貫穿時,就會發生問題。

吳澤成稱,這些原因有人員、機械及組織面,都與翻車事故有關,任何一個因素只要發揮功能都可以遏阻事件發生。舉例來說,列車主風泵故障,造成司機沿路處理;以致到武荖坑橋應減速而未減速;ATP(列車自動保護系統)若有作用也可以發揮功能,但偏偏又被關掉;遠端監控系統若有作用,車輛調度中心也會發現,偏偏監控系統又沒有做好;司機求助故障排除,又沒有獲得支援。吳澤成說,其中任何一關只要發揮功能,悲劇就可以避免,在「奶酪理論」中,等於每一關都被穿過。

責編:袁如霞、劉素素

31442216,.臺鐵普悠瑪事故釀18死調查:至少5關卡同時被貫穿,.2018-11-21 08:26:26,.204417,.袁如霞、劉素素

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