孫贇教授：以患者為中心 提高輔助生殖技術成功率

作為世界上人口最多的國家，近年來我國的生育率持續下降。2016年，國家開始全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策。"全面二孩"政策落地後，並沒有達到預期的效果。2019年，我國出生人口下降到1400萬，達到了新中國成立以來的歷史最低點。出生人口下降由社會因素、觀念的改變、經濟的發展以及生育障礙等原因導致。針對不孕不育的病因、治療以及輔助生殖技術進展等問題，本刊特邀採訪了上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院生殖醫學中心主任孫贇教授。

Q：我國不孕不育流行病學調查情況如何？導致不孕不育的因素有哪些？

孫贇教授：

2010年《中國不孕不育現狀調查研究報告》數據顯示，近年我國不孕症的發病率為12.5%～15%，相當於每8對育齡夫妻即有1對遇到了生育障礙的問題，發病率相當高。30年來，我國的不孕症發病率由3%上升到15%左右，世界衛生組織預測，不孕不育將成為僅次於腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。

不孕不育的發生往往是男女各佔50%的原因。對女性來說，排卵、輸卵管、子宮的健康是女性成功生育的關鍵因素，任何環節出現問題都可導致不孕症。多囊卵巢症候群是育齡區女性高發的一種疾病，表現為月經不規則，可導致排卵障礙；慢性盆腔炎、人工流產後引發的炎症，以及盆腔子宮內膜異位症均可引發輸卵管出現問題；子宮肌瘤、子宮腺肌症、子宮內膜息肉，以及各種子宮形態的改變等均會造成子宮疾病，從而導致不孕。對男性來說，精子的數量、質量出現問題均可導致不育。近年來的數據顯示，男性的少弱精子症和無精子症發病率逐年上升。

Q：目前不孕不育的治療有哪些方法？

孫贇教授：

國內和世界衛生組織對不孕症的定義，是指一對配偶（夫婦）有正常性生活無避孕至少12個月而未孕者，這類夫妻應儘早到醫院就診。目前，不孕症的治療方法很多，最簡單為藥物治療。多囊卵巢症候群引起的排卵障礙往往可以通過口服藥物治療或者配合小劑量的針劑治療誘發排卵。70%的多囊卵巢症候群患者都能夠順利排卵，完成生育。對於男性少弱精子症患者，通過藥物治療可提高精子的活力以及精子的密度。如果藥物治療失敗，排查病因後，可實施微創手術治療。通過宮腹腔鏡技術可改變輸卵管的狀況，提高輸卵管的通暢程度。若宮腔形態異常，可通過宮腔鏡微創手術糾正宮腔形態，提高生育能力。此外，試管嬰兒是解決不孕症的最終的治療手段，目前有15%的不孕症患者採用試管嬰兒技術完成生育。

Q：目前輔助生殖技術的難點有哪些？有哪些最新的研究進展？

孫贇教授：

隨著醫療技術的不斷發展，我國輔助生殖技術水平顯著提高，但在臨床中依然面臨一些困難。第一，卵巢早衰和高齡造成的卵巢功能衰竭的女性患者，在使用誘發排卵藥物，或者做試管嬰兒前給予大劑量的促排卵藥物均難以獲得可用卵子。針對這類患者，促排卵前，可以嘗試使用各種激素的藥物治療，提高卵巢對促排卵的反應。此外，對於部分卵巢早衰的女性，臨床上正嘗試用幹細胞治療，使患者恢復月經，正常排卵。第二，男性患者出現睪丸功能障礙同樣是阻礙受孕的的問題之一。但對於無精子症的患者，目前臨床上實現了技術的突破，可通過顯微取精手術從睪丸中獲得有用的精子，然後再利用試管嬰兒技術成功孕育自己的寶寶。第三，臨床中會遇到人工流產術後子宮內膜受損，通過大劑量的雌激素治療也無法恢復的患者。對於這類患者，臨床上正嘗試在宮腔局部放置新型材料，通過緩釋作用，針對子宮內膜進行局部的雌激素治療，提高子宮內膜的生長速度。另外，臨床上也在嘗試在宮腔內灌注刺激內膜生長的藥物，恢復子宮內膜血液供應，使子宮內膜恢復正常的厚度。第四個技術難點為精子卵子的受精障礙。對於受精障礙的患者，可通過二代試管嬰兒技術將精子注射到卵子中，也就是單精子顯微注射技術，可解決部分受精障礙的患者。但仍有部分患者通過二代試管嬰兒技術仍不能解決受精的問題，這也是臨床上尚未解決的技術難點。

Q：作為一項輔助生殖技術，什麼情況下可以考慮試管嬰兒？試管嬰兒的成功率如何？

孫贇教授：

試管嬰兒技術已經從第一代、第二代，發展到了第三代。從女性不孕症的因素來看，當通過藥物治療和介入治療沒有辦法解決輸卵管堵塞、排卵障礙且誘發排卵失敗、盆腔子宮內膜異位症的患者可通過試管嬰兒技術。中重度的盆腔子宮內膜異位患者，臨床上建議直接採用試管嬰兒技術。男性不育症患者中，輕度的少弱精子症患者，可通過第一代的試管嬰兒解決。無精子症、嚴重少弱精子症，或者受精能力障礙的患者，可採用二代試管嬰兒。第三代試管嬰兒技術包括了胚胎植入前的遺傳學檢測，適用於有遺傳性疾病的家庭，可在孕前阻斷出生缺陷。數據顯示，試管嬰兒整體的成功率在50%左右，年齡是影響成功率的重要因素，患者年齡越年輕，成功率越高。據統計，35歲以下的女性採用試管嬰兒的成功率可達到60%，35～40歲的成功率在25%左右，40歲以上的成功率為15%。目前，我國具有試管嬰兒資質的生殖醫學中心有400多家，建議患者前往這些資質單位就診，臨床技能嫻熟的婦產科醫生、穩定的胚胎實驗室技術可在一定程度上保障試管嬰兒的成功率。

Q：從管理的角度出發，我國的生殖醫學中心可以從哪些方面提升整體水平？

孫贇教授：

從管理理念和醫院文化來談，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院生殖醫學中心倡導的是「以患者為中心」。首先是質控，無論是臨床的環節，還是胚胎實驗室環節，我們做到嚴格的質控，做到每位醫生、每個胚胎實驗室的同質化，人員同質化的發展，保證了每位患者治療成功率的穩定。第二，在流程上，同樣是「以患者為中心」出發，線上線下結合的就診方式減少了患者到醫院的次數，同樣是保證了患者的成功率，最大程度的為患者節約時間。第三，針對一些疑難的病例，開展了多學科的會診。針對反覆種植失敗的患者、高齡生育患者，以及不良生育史的患者，採用多學科的團隊共同為患者制定個體化的診療策略，從而使患者可以獲得最高的成功率，減少併發症的發生。

Q：對於想儘早懷上寶寶的育齡夫婦，您有哪些建議？

孫贇教授：

首先最重要是適齡生育，適齡生育是自然規律，也是鐵定法則，並不是因為擁有先進的輔助生殖技術便可以推後生育年齡。第二，規律的生活習慣、健康的飲食習慣，以及體重的管理都非常重要。第三，如果結婚12個月，擁有規律的性生活還沒有懷孕的夫妻一定及早到正規醫院就診，排查不孕不育的因素，制定正確的治療方案。另外，對於高齡的夫妻（女性超過35歲，男性超過40歲）備孕也要到醫院及時就診，做好孕前的遺傳諮詢。