蔣美琴 上海第九人民醫院
生命有神奇而強大的自我修復能力，當我們不小心受傷，身上出現小傷口的時候，機體會自己慢慢將傷口修復，逐漸癒合。大而嚴重的創傷，經過手術縫合之後，也能自己慢慢癒合。
但是，某些疾病或其他一些特殊原因會導致傷口失去自我修復的能力，難以癒合，從而成為慢性傷口。
傷口癒合的三個階段
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院中醫科副主任醫師蕢綱介紹說，傷口癒合從病理生理角度來說，分為三個階段：炎症清創期、肉芽增殖期和上皮形成期。每個階段存在的問題不一樣，處理的方式也不一樣。
第一階段：炎症清創期
此時抗感染是重點，需要給傷口消炎、清創。蕢主任說，這一階段可以使用抗感染的西藥、功能性傷口敷料，也可以使用抗感染的中藥，如何選擇藥物很關鍵。抗生素使用不當可能造成耐藥，影響癒合，甚至愈演愈烈。
「比如有的傷口是綠膿桿菌感染，以前局部使用慶大黴素可以起到很好的抗菌作用，但是研究發現，長時間使用可能造成腎功能損傷、耳毒性反應等，而且還會產生耐藥性，現在西醫往往用含銀敷料治療。」蕢主任指出，「而使用提膿去腐的中藥膏也能殺滅細菌，從而促進傷口癒合，且不會形成耐藥。」
另外，這一階段傷口滲出較多，需頻繁換藥，至少每天一次，甚至一天兩次。
第二階段：肉芽增殖期
這一階段要讓傷口保持紅色，肉芽才能正常生長。這個時期滲出減少，換藥間隔時間也可以減少到兩天一次，甚至三四天一次。在相對無菌的密閉狀態下，肉芽組織就生長得很快。
第三階段：上皮形成期
此階段傷口滲出明顯減少，水腫不太明顯的情況下，可以五到七天換藥一次，減少對傷口的刺激，也能加快傷口的癒合。
導致傷口難愈的原因
一般情況下，傷口都有自愈傾向，但是有些患者的傷口卻久治不愈，反反覆覆。蕢主任介紹說，傷口經正規治療後，一個月內沒有癒合的傾向，即診斷為慢性傷口。造成慢性傷口的原因有：血管病變、創傷性手術、異物、壓迫性損傷、結核桿菌感染、腫瘤、藥物等。
血管病變
如下肢動脈硬化閉塞症、下肢血栓閉塞性脈管炎、糖尿病周圍血管病變、下肢深靜脈血栓、下肢深靜脈瓣膜功能不全、靜脈曲張等，都可能導致傷口難以癒合，形成慢性潰瘍等。
血管病變患者由於病變部位的血液供應差，周圍組織缺乏足夠的營養，逐漸壞死、發生炎症反應，出現傷口後難以癒合。
手術後
因病需行常規外科手術或微創手術，有的患者術後會出現傷口延遲癒合。手術傷口延遲癒合與切口脂肪液化、皮瓣壞死、皮下積液、切口縫合線頭殘留，微創手術殘留竇道等有關。最多見的手術傷口延遲是乳腺癌術後傷口不愈，包括乳腺癌切除術本身遺留的切口、引流管傷口，以及乳房重建時引起的不愈傷口。
異 物
傷口中如果存在異物，如金屬碎屑、魚刺、玻璃碎渣、木屑、手術線頭沒有吸收等，清創時沒有發現或無法清除乾淨，就會形成持續的刺激而造成反覆的炎症反應，傷口就難以癒合。
壓 力
壓瘡又稱褥瘡，多見於長期臥床的患者，在夜以繼日的壓力之下，局部皮膚組織缺血、缺氧而壞死，產生傷口，且難以癒合。
藥 物
激素：自身免疫性疾病患者，如紅斑狼瘡、類風溼關節炎、皮肌炎、硬皮病等，需要長期服用激素治療。這類患者容易出現血管炎，在肢體的遠端、關節部位出現傷口，雖然面積一般都不大，但是伴有疼痛，且不容易癒合。這是因為激素具有抑制炎症反應的作用，而傷口癒合的第一階段炎症清創期需要產生一定的炎症反應，才能啟動傷口的癒合過程。所以，長期服用激素者一旦出現傷口之後就很難癒合。
羥基脲：一些血液病患者，如骨髓異常增生症候群患者，需要服用羥基脲類藥物來抑制骨髓異常增生，阻止血小板、紅細胞的異常增加。長期服用羥基脲者快則兩三年、慢則四五年，就會逐漸出現慢性傷口，這類傷口的特點也是面積小、伴疼痛。
腫 瘤
腫瘤也會造成傷口不癒合，如乳腺癌、肺癌、肝癌的患者發生遠處轉移時，可能出現難愈的傷口。蕢主任指出，腫瘤產生的傷口，在腫瘤沒有得到控制的情況下，是很難癒合的。
案 例
蕢主任曾遇到一位中年男性患者，在家裡宰殺魚時，不小心被魚刺刺破了手指，後來傷口發炎化膿，醫生清創處理後給予包紮、定期換藥，但是持續兩個多月傷口都沒有癒合。
蕢主任給予中藥膏外敷治療，持續換藥近一月傷口也沒有癒合，且發現傷口容易出血，患者疼痛難忍。隨即懷疑有其他疾病可能，比如結核桿菌感染、腫瘤等。遂給予傷口組織結核桿菌培養、病理檢查，最後病理結果確診為皮膚鱗癌。
腫瘤傷口的特點是：疼痛，容易出血，滲出多，異味。「因為腫瘤的血管較為豐富。」蕢主任解釋說，「所以對於容易出血的慢性傷口要高度懷疑腫瘤的可能。」皮膚腫瘤如果早發現、早治療，預後較好。如果延誤了診治，就會影響患者的生存率。
結核桿菌感染
極少數患者的傷口會感染結核桿菌，出現乾酪樣壞死，形成膿腫，傷口就很難癒合。
蕢主任強調，經正規治療後沒有癒合傾向的傷口，要考慮其他疾病的可能。慢性傷口的形成都是有原因的，要逐一進行排除，找到病因，才能得到有效的治療。
中藥膏如何促進傷口癒合
如今，看中醫的外傷病人逐漸減少，而糖尿病足、下肢潰瘍、褥瘡等傷口病人越來越多，以及各種各樣的手術後傷口不癒合的病人也在不斷增加。
據蕢主任介紹，早在上世紀七八十年代，乳腺癌術後傷口不愈的比例超過70%，因為乳腺癌切除後很容易形成皮下積液、皮下空腔，導致滲液增多而使得傷口不愈。那時候通過引流管、胸帶壓迫等方式促進傷口癒合，將傷口不愈率控制到1.5%～2%。即使如此，但仍有不少患者遭受著術後傷口不癒合的痛苦，生活質量受到嚴重影響。
案 例
曾有一位來自杭州的患者，乳腺癌術後數月傷口都沒癒合，皮下空腔面積較大，放化療後傷口滲出嚴重，不斷有膿水流出，嚴重影響生活，患者痛苦不堪。
蕢主任用醫用石蠟油將中藥膏調成乳狀，然後用針筒注射入患者的皮下空腔內，在用胸帶加壓包紮好，經治療兩周後傷口完全癒合。
中藥膏是如何起到促進傷口癒合作用？
中藥膏功效主要有三大類：
提膿祛腐
使用一些具有腐蝕性的藥物，比如含有汞（水銀）、鉛等重金屬物質的藥物，常見的有九一丹、八二丹等丹劑。這類藥物有一定的毒性，對組織細胞具有破壞作用，卻有「拔毒」的作用，使用含丹劑的藥膏能將傷口處的有毒有害物質「拔」出去，將膿液「吊」出來。
比如外傷導致鐵屑進入體內，依靠現在的外科清創技術，很難將鐵屑清除乾淨。但是外敷拔毒的中藥膏後，就可以將鐵屑等異物從傷口「拔」出來。
再比如，有些患者手術後縫線沒有吸收，形成竇道難以癒合，患者感覺瘙癢不適，但這些竇道往往非常小，縫線埋藏比較深，醫生很難找到。這種情況下外敷拔毒的中藥膏，就可以將縫線「吊」出來，然後剪除縫線，再敷藥幾天，竇道就能癒合了。
拔毒的藥膏確實具有比較獨特的療效，但蕢主任也提醒說，這類藥膏含有毒的重金屬成分，需要謹慎使用。
活血生肌
使用活血化瘀、養血生肌的中藥，讓新的組織生長起來，促進傷口癒合。比如長皮膏2號，含紫草、當歸、地骨皮、白芷等，以養血生肌的藥物為主，可促進肉芽組織的生長。
收斂長皮
使用一些具有收斂止痛作用的藥物，促進表皮生成。比如長皮膏1號，含冰片、煅石膏等，以礦物質藥物為主，具有收斂作用，可促進皮膚組織的生長。
蕢主任表示，臨床應用中，有時根據傷口的具體情況，可以將上述三類藥物組合使用。「比如將提膿祛腐的藥物與活血化瘀的藥物組合在一個處方中，製作成一種藥膏，就具備了雙向調節作用，既有破壞作用，又有生成作用。一方面破壞膿腐之物或異物，另一方面促進健康組織的生長。最後癒合的創面質量就比較好，不會有凹凸不平、疙疙瘩瘩，疤痕也比較小。」
給難愈傷口「造勢」
有些患者發現，自己的傷口外敷中藥膏後，反而產生較多的滲液，有很多膿水滲出，認為是感染加重而擔憂不已。
蕢主任解釋說，中醫對於創面的治療除了提膿祛腐之外，還能煨膿長肉，這種看似膿水的組織液其實並非感染，而是有利於傷口癒合的黏液。
傳統的西方醫學觀念認為，乾燥的傷口易於癒合。但是，近些年來的研究發現，溼潤療法更有利於傷口的癒合。比如，臨床不少病例顯示，燒傷患者的傷口乾燥但很難癒合，而採用溼敷的方法卻能促進傷口癒合。
蕢主任認為，太過於溼潤的傷口也不利於癒合，不幹不溼最有利於傷口的癒合。比如，想要讓傷口變得溼潤一些促進肉芽組織生長，就可以增加養血生肌的藥物；想要讓傷口變得乾燥一些促進表皮生長，就可以增加收斂作用的藥物。
中醫稱此為「造勢」。「勢」是中醫中病機轉化的關鍵。
中藥膏外敷引起過多滲液時，可以再撒上中藥粉吸收滲液，改善傷口的乾濕度，以更好的環境促進傷口癒合。蕢主任介紹說，1號長皮膏偏幹，2號長皮膏偏溼，控制好傷口乾溼比重，靈活應用兩種藥膏，為傷口「造勢」，能促進傷口更快癒合。
蕢主任還強調：「掌握治病的原理很重要，了解了疾病的病機變化和趨勢，就可以「造勢」調乾濕、長傷口，遣方用藥就是順理成章的事情。但如果原理沒有掌握，不了解疾病的病機轉歸，就看不清疾病處於哪一階段，治療也就無從下手了。」
外科病不能單純治「外」
治病必求其本。蕢主任說：「治外不治內，不能治病之本。」
中醫外科除了治療瘡瘍等發於皮膚肌表的外科病之外，還治療乳腺病、甲狀腺疾病、男科前列腺疾病、肛腸科疾病等都囊括在內，且內外兼治，各擅其長。但不管是哪一科、哪一類疾病，治療的原則是可以通用的，外科疾病的治療也需要辨證論治。
蕢主任表示，傷口治療也需辨「陰陽」，治療傷口除了外用藥物外，還可配合口服中藥。比如，傷口顏色灰暗者，多偏陰，需要口服一些溫陽的中藥，外敷偏熱性的中藥；傷口紅腫者，多偏陽，需要服用一些清熱解毒的中藥，外敷金黃膏等中藥膏去膿消腫。
長期服用激素、羥基脲類藥物者，大多會出現陰虛內熱的表現。口服中藥除了改善陰虛內熱的狀態之外，還可以拮抗激素抑制炎症的作用。使用類激素樣作用的藥物，可以減少激素的服用劑量，比如白花蛇舌草、仙茅、仙靈脾、蠶繭等。
中醫理論強調，人是一個整體。傷口難以癒合往往存在內部因素的影響，只有找到病因，將整個身體的陰陽調整到平衡的狀態之後，再局部使用長皮膏等外用藥促進傷口癒合，效果會更好。
刊於《健康財富》
記者：蔣美琴
攝影：奚榮佩
專家介紹
蕢 綱
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院中醫科副主任，副主任醫師、碩士生導師。
醫學專長：擅長中醫瘡瘍、皮膚病、周圍血管病、乳腺甲狀腺疾病、口腔黏膜病、腫瘤術後調理。
原標題：《專家訪談 | 蕢綱：當傷口失去自我癒合的能力》
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