建設經方醫學理論體系與修學體系是我們的責任與使命
在馮老的感召和引領下，廣大經方學子通過在線學習、跟班、侍診及參會等多種形式，聚首一處，深入學習和探討經方學術，學風謹嚴，氛圍炎熾，互勵互助，共同成長。【專題峰匯】即是每周請一位師兄在線分享自己的獨到心得體會，題材不一。我們將在徵得各位師兄同意的前提下，選擇性陸續刊出。本期邀請的是謝紅東師兄，應用六經辨證方法牛刀初試並旗開得勝，見證經方之魅力和神奇。首先對黃疸因機證治作一回顧，接著分享兩個危重病及一急性肝炎病案
紅東師兄是我們「馮世綸經方醫學傳承班」第四期學員，是我們當代中醫同仁，特別是年輕同仁中博及醫源、精勤不倦的傑出代表。用紅東師兄自己的話說「自學醫17年來，一直不斷上進，在學歷上從大專生上升為博士研究生，求學海內外，論道明古今，曾先後到上海華山醫院及義大利佛羅倫斯進修學習，目前是浙江省中西醫結合肝病學會肝纖維化學組及浙江省中醫藥學會博士研究分會委員，台州市中醫藥學會肝病學組委員，台州市醫學微生物與免疫學組委員，台州市感染性疾病名醫工作室成員，台州市椒江區名中醫。擅長中西醫結合診治急慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化，對中西醫結合治療發熱性疾病及胃腸道疾病具有豐富的臨床經驗，對發熱待查，感染性疾病抗生素的合理應用具有紮實的理論基礎和豐富的臨床經驗，曾參與國家973計劃、國家自然基金及教育部新世紀優秀人才計劃科研項目，目前主持廳、市級課題4項，在國內外雜誌上發表論文20餘篇。」
尊敬的各位老師，各位師兄師姐，大家晚上好！我是浙江台州市立醫院感染科謝紅東。
我今天為大家分享的題目是六經辨證治療病毒性肝炎及肝硬化黃疸初探，在此我既興奮又忐忑不安，興奮的是自己在應用胡老、馮老的六經辨證方法牛刀初試並旗開得勝，見證經方之魅力和神奇，忐忑不安的是我目前大部分時間在外面學習，經驗還是非常有限，在此的分享期望起到拋磚引玉的作用，有不對之處還望各位老師及師兄、師姐予以指正。
今天講課的內容分為2個部分，首先對黃疸中醫病因病機及治療作一回顧性分析。
接下來與大家分享3個病案，其中兩個均為危重病，另一個為急性肝炎。
急慢性肝炎，尤其對於慢性肝炎及肝硬化患者臨床表現出黃疸時往往提示肝細胞損傷嚴重，病情重。在臨床中一般黃疸治療不管中醫或西醫都比較簡單，但在臨床中對於膽汁淤積性黃疸、肝硬化的黃疸、肝功能衰竭所致的黃疸治療起來非常棘手。我長期從事中西醫結合肝病基礎及臨床研究，近年來特别致力於肝病黃疸的中醫治療臨床研究，曾全面參閱中醫古籍及近代醫家關於中醫黃疸的病因病機闡述及治療方藥。縱觀古聖及近賢論述，黃疸形成之基本病機為溼熱或寒溼內停，中焦脾胃失運，膽汁不循常道而泛溢肌膚。醫聖張仲景首次在《傷寒雜病論》中對黃疸的病因、病機及治療提出系統論述。將黃疸分為：黃疸、谷疸、女勞疸、酒疸、黑疸五疸；指出「然黃家所得，從溼得之」為基本病機；提出了「諸病黃家，但利其小便」的基本治療大法；提供了一系列治療方劑如：解表散邪清熱除溼以退黃的麻黃連翹赤小豆湯，清熱利溼退黃茵陳蒿湯，清瀉裡熱的梔子柏皮湯，清熱利溼通腹的大黃硝石湯，和解少陽的柴胡湯及茵陳五苓散、瓜蒂湯、豬膏發煎和消石礬石散。後世醫家對黃疸的病因病機及治療有所繼承和發展，如巢元方論述的「急黃」及「九痘候」膽』皆為獨到精妙的見解，宋代韓祗和提出的「陰黃」和「陽黃」的分型，並指出「陽黃」多屬實證，「陰黃」多屬虛證。唐宋時期諸醫家於「陽黃」主張清熱利溼，「陰黃」主用溫陽化溼法，並創立茵陳四逆湯、茵陳附子湯等數方，對後世治療陰黃影響深遠。近代肝病大家關幼波提出「治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散」的治療觀點。縱然古今諸賢對黃疸的病因病機及治療方藥論述甚祥，但在臨床中仍感覺難以適從，尤其是對於淤膽型肝炎及肝硬化黃疸應用以上諸法療效不佳，後有幸閱讀《胡希恕傷寒論講座》、《胡希恕金匱要略講座》及《中國百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》，系統學習胡老六經八綱學術及應用六經辨治肝炎經驗，應用於臨床療效顯著提高，茲以病案為例探討六經辨治病毒性肝炎及肝硬化黃疸經驗。
●●●病案一●●●
患者王**，女性，58歲。因反覆腹脹、雙下肢浮腫1 年, 尿黃三月於2005 年5 月5 日入院。
患者2004 年初無明顯誘因下出現腹脹、伴雙下肢浮腫在我院消化科住院, 以失代償期B型肝炎肝硬化, 自發性細菌性腹膜炎、脾功能亢進, 予以護肝、利尿、抗炎及補充白蛋白治療後好轉出院。之後, 分別於2004 年8 月、2004 年11 月及2005 年2 月再次因以上症狀加重及並發自發性細菌性腹膜炎、肝性腦病在我院消化科住院治療。但患者腹水持續未消退, 而且近3 個月黃疸持續不退, 遂轉入我科。查體: 神志清楚, 精神軟弱, 慢性肝病面容, 面色黝黑, 可見肝掌、蜘蛛痣, 四肢及軀幹部可見較多皮膚淤斑, 中下肺呼吸音減弱、叩診呈濁音, 腹部高度隆起, 可見臍疝, 腹壁淺表靜脈曲張, 肝脾未觸及, 全腹無壓痛反跳痛, 移動性濁音陽性, 雙下肢中度凹陷性浮腫。生化學檢查提示: TBIL238. 0Lmlol/ L、DBIL 123.6Lmol/ L、ALT48u/ L、AST123u/ L、TBA180Lmol/ L、TP 80. 1g/ L、A 27. 2g/ L、G 52. 9g/ L、A/ G 0. 5、PA 61mg/ L、CHE 841u/ L, 凝血酶原時間:28. 7 秒、APT T 53. 4 秒, 血常規:WB C 3. 8×109 / L、RBC 2. 21× 1012 / L、PLT 70× 109/ L; H BsAg、H BeAg 和HBcAb 均陽性,抗H BcIgM 陽性; H BV DNA 5. 6 × 107 co pies/ L; B 超示肝硬化, 慢性膽囊炎, 膽囊結石, 膽泥淤積, 脾腫大, 大量腹水。胸片示右側胸腔大量積液。入院診斷: B型肝炎肝硬化( 失代償期) , 脾功能亢進，自發性腹膜炎，肝性腦病， 慢性肝功能衰竭，膽囊結石、膽囊炎。予以前列腺素E、思美泰、丹參、苦參鹼、促肝細胞生長素等護肝及速尿、安體舒通利尿治療, 並用血漿及白蛋白支持治療後腹水及雙下肢水腫有所減輕, 但先後三次複查肝功能及凝血酶原時間無明顯改善。患者出現明顯噁心, 嘔吐, 口乾口苦，納差，每天多次出現心悸、出汗等低血糖反應，胸悶、腹脹如鼓，下肢明顯浮腫，舌苔黃膩脈弦細沉取無力。患者兒女擬放棄治療，並且已經買好棺材，但患者老公仍然不放棄希望我可以想想辦法，我遂提出應用中藥試試。中醫辨證為少陽厥陰太陰夾瘀夾飲。予以和解少陽、升清降濁、兼化瘀利溼。擬方如下:
黃芩10g、黃連6g、法夏9g、乾薑5g、黨參15g、瓜簍10g 、麥冬10g、厚樸10g、澤蘭10g、白朮40g 、黃芪45g、茵陳30g、丹參30g、赤芍30g、北沙參15g、桔梗6g 、葶藶子10g 、鬱金10g、金錢草10g。
同時停用以上護肝降酶退黃藥物及蛋白血漿等支持治療,繼續應用速尿、安體舒通利尿。每日多次靜脈輸入10%葡萄糖注射液, 同時靜脈補充維生素、胺基酸。口服拉米夫定, 100mg/ d。用藥10 天后患者噁心、嘔吐緩解, 食慾增加。尿量增多, 24 小時尿量達3000~ 3800ml, 精神明顯好轉, 未再出現低血糖反應。服藥九劑後複查生化提示TBIL 98. 4Lmlol/ L、DBIL 41. 6Lmol/ L、ALT 43u/ L、AST 87u/ L、TBA 248. 9Lmol/ L、TP701 3g/ L、A 29.1g / L、G 411 2g/ L、A/ G 0. 7, 凝血酶原時間23. 6 秒、APTT 551 0 秒。患者要求出院繼續門診服藥。一月後複查HBVDNA 11 2×105 copies/ L。此後, 以上方為基礎共服藥2 個半月。複查生化學TBIL 24. 6Lmol/ L、DBIL 10. 4Lmol/ L、ALT 43u/ L、AST76u/ L、T BA 24. 7Lmol/ L、TP 70. 4g/ L、A 35. 6g/ L、G 34. 8g/ L、A/ G1.02、PA 150mg/ L、CH E 3486u/ L, 凝血酶原時間15. 3 秒、APTT36.4 秒。複查B 超示未見胸腹水。三月後複查HBV DNA< 10×103 copies/ L。目前患者正常從事日常農活。
按：該患者按當時西醫診斷為慢性肝功能衰竭晚期，眾多西醫醫生認為必死無疑。但按照六經辨證為少陽厥陰太陰合併夾瘀夾飲，予以半夏瀉心湯、小陷胸湯及茵陳五苓散加減治療，起效迅速，最終讓患者起死回生且恢復正常農活工作，不得不深嘆經方之神奇。
●●●病案二●●●
患者，謝**，男，52歲，有肝硬化肝癌病史四年，一直應用射頻消融治療及阿德福韋酯抗病毒治療。
2月前出現腹脹、腹圍增大，小便黃、身黃及鞏膜黃染。查：膽紅素120mmol/L,白蛋白28/L，AST320，ALT260，查HBV-DAN1.3*106copies/ml，B超提示肝硬化、肝癌射頻消融術後，肝內可見多發高密度影，腹腔大量積液。先後在武漢同濟醫科大學附屬同濟醫院及京山縣人民醫院住院治療2月餘，改用恩替卡韋0.5mg po qd抗病毒治療，同時予以護肝、退黃、利尿後腹圍逐步增大，腹脹明顯，後電話求助於我。網絡會診：雙側脅下痛、口乾口苦，噁心想吐，胃口可但食後腹脹，大便黑日2-3次，每次量不多，小便黃如橙汁色，量少，皮膚瘙癢明顯，腹部膨隆，自按之軟，下肢凹陷性浮腫，不怕冷、怕熱。辨證為少陽太陰夾飲夾淤，予以處方：
柴胡10黃芩10半夏12陳皮30枳殼10丹參20三七粉3（衝服）當歸10赤小豆10澤蘭10鬱金10白花蛇舌草30茵陳15（後下）炙甘草6
患者服藥4劑後小便量多、腹脹消退、腹圍恢復正常，自覺無腹水，下肢浮腫消退。後自覺尚好但尿黃加重，查膽紅素較前升高，今天專門從湖北老家到無錫找我看病。堂兄告訴我「以為自己快死了，已經對治療不報任何希望，但你的四副中藥又讓我燃起生的希望。」刻診：乏力明顯，口苦幹嘔，口苦以夜間明顯，口乾不欲飲，乾嘔以早晨明顯，目前無腹脹，食慾可，飯量可，乾咳一月餘（以受風涼後明顯），咽部不適時易乾咳至嘔，雙下肢無浮腫，皮膚輕度癢，小便量偏少，小便色如橙汁，大便溏日3-4次（較以前好轉），舌淡紅苔薄白有裂紋，怕熱不怕冷，喜冷飲，脈右弦滑重按減，左脈稍弦重按減。查體：神志清，精神尚可，皮膚鞏膜明顯黃染，無肝掌蜘蛛痣，腹部平軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢不腫。調整處方：姜半夏12柴胡12黃芩10甘草6黨參10茵陳30茯苓20炒白朮20龍膽草3桂枝6豬苓20澤瀉15丹參30白花蛇舌草20桔梗10陳皮18 生薑10g 大棗5枚。一周後，患者訴無下肢浮腫，無腹脹，無口乾口苦，納食可，晨起嘔吐緩解，咳嗽愈，舌紅苔薄白有裂紋，脈不祥。改處方為：姜半夏10柴胡10黃芩10甘草6太子參15茵陳30（後下）茯苓10白朮10龍膽草3桂枝6豬苓10澤瀉10丹參30白花蛇舌草30杏仁10桔梗10桃仁10當歸10白芍10生薑10g 大棗5枚，7劑。目前複查肝功能提示膽紅素下降一般，繼續改方治療中。
按：患者肝硬化、肝癌射頻消融治療術後因病毒耐藥後肝炎病情復燃加重，經西醫綜合治療療效不佳，按照六經辨證為少陽太陰夾瘀夾飲予以小柴胡湯、茵陳五苓散等合方治療，雖不專門利尿而腹水迅速消退，雖不專門止咳、止嘔而咳嘔皆止，雖不專門退黃而黃緩，深嘆經方只要切合病機其效宏而捷。
●●●病案三●●●
吳**，男，35歲，外地務工人員。乏力、尿黃，右脅下痛3天
門診查HBV-DAN1.3*107copies/ml，查肝功能ALT2273IU/L，AST1965IU/L，總膽紅素101.7mmol/L,DBIL64.3mmol/L，TP72.6g/L，白蛋白38.5g/L，r-GT326IU/L，ALP285IU/L，查B肝三系提示HBsAg, HBeAg, HBcAb及HBcAbIgM陽性，查PT、APPTT正常。因患者經濟困難拒絕住院，當時剛好我從無錫徐蘇老師處學習回台州，患者的一朋友是我的患者，遂找到我要求門診治療。第二天複查肝功能提示總膽紅素125.4mmol/L，ALT1785IU/L。中醫刻診：稍乏力，皮膚鞏膜黃染，小便如橙汁色量正常，大便正常，肝區稍不適，無噁心嘔吐，納食正常，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。中醫診斷為黃疸辯證為少陽太陰合併，西醫診斷為病毒性肝炎 乙型 急性 黃疸型。處方：
茵陳30茯苓20白朮10澤瀉10桂枝10豬苓10垂盆草30田基黃30丹參30柴胡10黃芩9黨參10半夏12甘草6大棗4枚生薑10，5劑。
同時配合甘利欣250ml ivgtt qd；還原型穀胱甘肽1.2g ivgtt qd治療。二診，5天後複診查肝功能膽紅素35mmol/L，ALT506IU/L，患者訴無乏力，無肝區不適，納食正常，小便晨起黃，大便正常，守前方繼續5劑。三診，複查肝功能恢復正常，二月後複查HBV-DNA低於檢測下限，HBsAg轉陰，HBsAb陽轉。
按：患者急性B型肝炎，主要表現為身黃、眼黃、尿黃，輕度乏力、脅部不適，辨證為少陽太陰合病，予以小柴胡湯及茵陳五苓散合方，起效迅速，5劑後膽紅素接近正常，10天後肝功能完全恢復。較之常用清熱利溼活血解毒之見效更捷。
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