作者：四川大學華西第二醫院 萬朝敏
發熱是兒童最常見症狀之一，也是兒科門診特別是急診最常見的主訴之一，但在臨床實踐中，發熱時如何使用解熱鎮痛藥還存在一些問題，如發熱兒童何時使用解熱鎮痛藥，如何正確使用等。
作為這份《專家共識》的主要執筆人，非常高興通過公益平臺為大家進行解讀，也希望能藉此在網上與大家交流。
兒童發熱概述、機制及影響
發熱是指體溫升高超出一天中正常體溫波動的上限。通常採用肛溫≥38 ℃或腋溫37.5 ℃來定義。
發熱是疾病常見表現之一，根據原因不同可分為感染性發熱（病毒感染、細菌感染、非典型微生物感染等）和非感染性發熱（風溼免疫性疾病、腫瘤、下丘腦體溫中樞受損、產熱和散熱障礙等）。
發熱通常是由發熱激活物作用於機體，激活機體的內生致熱原細胞，使之產生和釋放內生致熱原(EP)。
EP可作用於下丘腦體溫調節中樞，引起體溫調定點上移，通過產熱增加，散熱減少，導致發熱。解熱鎮痛藥可使上移的體溫調定點恢復正常，但對其他原因所致發熱可能沒有效果。
在某種程度上，發熱可以增強免疫細胞功能，提高對病原、腫瘤的防禦能力，從而清除病原。同時，可以增加機體基礎代謝率、增高神經系統興奮性、增加心肺負荷，但在絕大多數臟器基本功能正常的病人中，影響較小，主要造成不適感，對危重病人易致病情惡化，特別是持續高熱可引發細胞變性壞死，甚至發熱相關的細胞因子風暴，危及生命。
兒童發熱的處理原則
發熱本身不會導致病情惡化或神經系統損害，查找並治療引起發熱的原因更為重要。
降溫治療的主要目標是減輕發熱所致患兒的不適，即改善舒適度，而非單純恢復正常體溫。當然，特殊情況下，為保護臟器功能，應積極降溫。
發熱兒童的初始評估很重要，認真評估發熱兒童病情和不適程度，有利於早期識別危重徵象，及時幹預，緩解不適症狀，使患兒安全、相對舒適地渡過急性發熱期。
一般情況下，可以從患兒的精神、情緒、進食、活動及睡眠等多個維度判斷。主要推薦中文版《新生兒疼痛與不適量表》(EDIN)和Wong-Baker面部表情疼痛量表對0～5歲兒童發熱舒適度進行評估。
評估兒童發熱步驟：
(1)識別有無可能危及生命的臨床表現；
(2)舒適度評估；
(3)評估患有嚴重疾病或自限性疾病的可能性，不是必須立即做出確切診斷；
(4)查找病因，根據評估結果制定治療策略。
常規評估包括測量並記錄發熱兒童體溫、呼吸頻率、心率及毛細血管再充盈時間。確認任何可能危及生命的臨床特徵，包括氣道、呼吸、循環的異常及意識水平下降等。
在確定發熱兒童有無立即危及生命的臨床表現後，應進一步根據發熱兒童的症狀及體徵評估其是否存在特定的疾病或局部感染灶，是否存在提示病情嚴重的非特異性症狀或體徵。
根據評估結果，可選擇藥物退熱或改善舒適度的護理措施。2月齡以上兒童體溫≥38.2 ℃伴明顯不適時，可採用退熱劑。對發熱兒童進行恰當的護理可改善患兒舒適度，如溫水外敷兒童額頭、溫水浴、減少穿著的衣物、退熱貼、退熱毯、風扇和降低室內溫度等。
解熱鎮痛藥的合理用藥
解熱鎮痛藥臨床合理應用要堅持5R原則：
合適的病人
合適的藥物
合適的劑量
合適的給藥時間
合適的給藥途徑
即針對非中樞性發熱、非產熱散熱障礙患兒，推薦對乙醯氨基酚和布洛芬。
解熱鎮痛藥臨床應用中常見的問題：
不推薦對乙醯氨基酚與布洛芬聯合或交替使用；
不推薦解熱鎮痛藥與含有解熱鎮痛藥的複方感冒藥合用；
長期發熱兒童的退熱治療強調舒適程度；
2月齡以下的嬰兒、新生兒禁用解熱鎮痛藥；
特殊情況下解熱鎮痛藥的應用：
熱性驚厥及癲癇：退熱藥不能阻止熱性驚厥發作，對其無預防作用。
哮喘：目前仍有爭議，儘量不用；
心力衰竭與心功能不全患兒伴發熱：心功能不全患兒發熱時應監測心功能狀態，積極控制體溫。可選用對乙醯氨基酚解熱鎮痛。
KD：急性期應用大劑量阿司匹林抗炎治療，無需使用其他解熱鎮痛藥。
G6PD缺乏症：對乙醯氨基酚屬G6PD缺乏症患兒禁忌，布洛芬有腎臟損害，需權衡風險與獲益謹慎使用。
不推薦在疫苗接種後預防性使用退熱藥物。可降低疫苗接種的免疫反應與效果。
全身麻醉術後惡性高熱：解熱鎮痛藥無效。
外胚層發育不良：解熱鎮痛藥無效。以物理散熱降溫為主。
中樞性發熱：目前的退熱藥治療和外部降溫方法(降溫毯等)無效。國際上新的更有效的治療方法包括外部降溫方法(如降溫黏膠貼、體外用控溫循環水浴)、內部降溫方法(血管內導管循環控溫鹽水)。
退熱藥無效時的處理原則：
退熱藥物多在30～60 min後起效，不宜短期內重複使用，應間隔4 h以上；應重點關注病因查找與治療，輔以改善舒適度的護理措施。同時加強對患兒家長進行教育。
綜上，新版專家共識主要說明解熱鎮痛藥應用於退熱治療只是對症治療的一種手段，主要目標是改善舒適度，而非單純恢復正常體溫，更重要的是查找並治療引起發熱的原因。
應用解熱鎮痛藥要遵循5R原則，避免副作用。2月齡以上兒童體溫≥38.2 ℃伴明顯不適時，可採用退熱劑，高熱時推薦應用對乙醯氨基酚或布洛芬。
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