讓資源與技術「多跑」，讓病人少跑，引導有序醫療，這是政府力推醫聯體的初衷。
一直以來，醫聯體都被給予厚望，成為各地醫改的寵兒，形形色色的醫聯體如雨後春筍般湧現，希望撬動醫改發展困境。
而醫聯體建設正式上升為一項國家層面的政策是在2017年3月5日，國務院總理李克強作政府工作報告時指出，「全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與並發揮引領作用。」
時隔一個多月，李克強總理在國務院常務會議上，對推進醫療聯合體建設進行了部署，指出破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘，因地制宜探索醫聯體建設，並提出了四種模式的醫聯體。即城市醫療聯合體、醫共體、專科醫聯體、遠程醫療協作。
那麼，這四種醫聯體的內容是什麼？哪些區域已經形成示範效益？流程如何？各自的優勢是什麼？又有哪些做得好的案例呢？
詳解四種醫聯體
根據《國務院辦公廳關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》要求，各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫療機構地域分布、功能定位、服務能力、業務關係、合作意願等因素，充分發揮中央、地方、軍隊、社會各類醫療資源作用，尊重基層首創精神，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。根據社會辦醫療機構意願，可將其納入醫聯體。
可見，公立醫療機構和非公立醫療機構均可參與醫聯體，非公立醫療機構以自願為準則。
醫聯體概念標準圖.png
城市與農村之間以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長期穩定對口支援關係基礎上，通過託管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專家團隊，重點幫扶提升縣級醫院醫療服務能力與水平。
國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯體外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關係，組建高層次、優勢互補的醫聯體，開展創新型協同研究、技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。
醫聯體流程圖匯總
那麼這四種醫聯體的流程究竟是怎麼樣？
１.城市醫聯體（即醫療聯合體），分為緊密型和鬆散型，以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建「1+X」醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式。
廣州醫科大學附屬第二醫院（簡稱「廣醫二院」）區域醫聯體雙向轉診流程圖：
從列表中可以看到，廣醫二院是緊密型城市醫聯體的典型代表。該特色有三：
一是社區中心與三甲醫院實現了人、財、物一體化管理，在結構上是以產權為紐帶的區域型、縱向型緊密醫聯體，實現了利益上與技術上的兼顧；
二是已實現醫技系統、護理質量、消毒供應、後勤維護、設備採購由三甲醫院統一管理；
三是社區中心能更好完成政府下達給社區的公共衛生和基本醫療任務，「網格化服務和家庭醫生」等特色服務得以鞏固開展，與三甲醫院形成「上下聯動、分工協作、防治結合」的區域醫療服務體系。
２.醫共體（即醫療共同體），是農村開展醫聯體建設的主要模式，通過把醫保的支付方式改革和醫共體的建設緊密結合起來，從預防、治療、康復，提供一體化的服務，把縣、鄉、村連起來。
３.跨區域的專科聯盟是指醫療機構之間以專科協作為紐帶形成的聯合體，以一所醫療機構特色專科為主，聯合其他醫療機構相同專科技術力量，形成區域內若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補位發展模式。如安徽省兒童醫療聯合體轉院流程：
４、遠程醫療協作網則是由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構，建立遠程醫療服務網絡。用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。
可以看出，遠程醫療協作網可應用的場景有四個：
一個是醫院，幫助專家遠程會診；
一個是學校和科研機構；
一個是應急救護；
一個是家庭監護。
而醫聯體內的遠程診療，可以從基層醫院到大型醫院全部聯通，極大促進當地患者足不出縣便能治癒疾病。
醫聯體四種模式難點多
隨著新醫改的推進，雖然醫聯體模式流程清晰，但是也面臨嚴峻的問題。
從城市醫聯體看，以三甲醫院為牽頭，形成「１＋Ｘ」協同運作模式。對於牽頭醫院的資金與技術保障要求更高，三甲醫院的醫生幫扶基層醫療機構的績效和補償機制必須更完善。
對於鬆散型醫聯體來說，三甲醫院與成員單位並非「一家人」。一方面，各成員之間存在利益衝突，公立醫院實行收入歸己、結餘分配的運行機制，推行醫聯體，下派醫務人員會增加成本，分流病人會減少收入；另一方面，客觀條件限制導致推行難度大，如：信息系統不兼容，診療信息無法互通共享；醫療質量和檢查結果標準不統一，診斷結果不互認；醫生走動與交流成本大、效率低，大醫院幫助小醫院提高技術水平的積極性不高；醫療資源難下沉，患者上轉容易下轉難……
所以，即使發展再多的醫聯體，受益最多的還是大醫院；小醫院醫療水平的發展依舊停滯，留不住患者。
如果醫療機構能形成緊密型醫聯體，那麼體系內的成員單位在人、財、物實現統一調配與管理，實現經濟利益一體化，醫聯體發展面臨的最大的利益衝突問題就迎刃而解了。
將大醫院與基層醫院的利益共同綁在一起，一方面大醫院幫助小醫院提高醫療技術與服務水平，改變小醫院門可羅雀的現狀；另一方面大醫院也改變了「人滿為患，三長一短」的局面，更專注疑難雜症的攻克與醫療水平的提高，從而充分發揮其帶頭作用。
而專科醫聯體的打造面臨的問題是，必須依賴三甲醫院的學科幫扶，因為基層醫療衛生機構對於專病的掌握程度確實不高，影響了專科聯盟的雙向轉診可持續程度。雖然基層醫療機構通過專科對口幫扶，提升基層醫院專科診治水平，但是培養的周期太長了。
另一種遠程協作網的問題卻更為突出：目前只能解決病史採集中的問診，很多輔檢資料並不能立刻獲得；對於病人遠程問診的費用醫保暫不能報銷；若是產生了誤診、漏診無法追責；醫療服務問診過程中缺少面對面的看護等等。
城市醫聯體和醫共體實踐案列
雖然醫聯體面臨眾多問題，但是依舊有做得好的案例。比如說城市醫聯體—羅湖醫院集團；醫共體—安徽天長。
首先深圳羅湖醫療集團的醫聯體是緊密型醫聯體。2015年８月，羅湖將區屬5家公立醫院和35家社康中心整合成一個法人單位，建立法人治理結構，成立羅湖醫院集團。改革後，全面整合優化轄區醫療衛生資源，成立6個資源共享中心、6個行政管理中心，降低運營成本。值得一提的是，醫療集團內人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接。
據羅湖醫院院長孫喜琢介紹，「羅湖醫院整合資源，成立醫院集團，目的不是吸納更多病人，而是為了做強社康中心，提高居民健康水平，減少患病人群的總量。」
羅湖醫院還將有社康工作經歷作為醫務人員職稱、職務晉升條件，並強化財政政策引導，對下社康講座、義診、非社康專家坐診、社康專家休息日坐診進行補助，使專家下社康成為「分內事」。這些專家都要下沉到社康中心，為社區居民提供醫療、預防、保健、精神病防控、慢性病防治等服務。
因此，2016年，羅湖醫院集團院辦院管社康中心診療量同比增長94.6%，轄區基本醫保參保人在集團社康中心的診療量佔比由51.47%上升至60.3%.
其次是「安徽天長」醫共體。目的是推進醫療資源縱向整合、完善城鄉醫療服務體系、同步提高縣鄉兩級醫療服務能力。
據天長市衛生計生委主任楊輔仁介紹，「醫共體」推行之前，天長市百姓就醫長期處於兩極分化狀態—縣級醫院人滿為患，鄉鎮醫院寥寥無幾。為破解這種兩極分化現象，構建縣域內順暢的分級診療制度，天長市做出了建設『醫共體』的醫改探索。
具體而言，「醫共體」分為四個層面，分別是服務共同體、利益共同體、責任共同體和發展共同體，這四個方面既相互關聯又相互影響。
比如，『服務共同體』將縣、鄉、村三級醫療聯繫起來，各取所長，實現了預防、治療和康復的聯動。而『責任共同體』則明確了縣級公立醫院和鎮衛生院各自的業務範圍，如兩級醫院確保收治的病種目錄，以及縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單。
在確保收治病種目錄中，縣級醫院涵蓋了122個病種，鎮衛生院則涵蓋了50個病種。目錄內的這些病種不得隨意外轉，不然將不能享受醫保報銷優惠政策。比如說中風患者可以下轉鎮衛生院。此類患者在度過了危險期之後，一般需要長時間的康復，此時就應該下轉至鄉鎮醫院。如果繼續留在縣級醫院做康復，需要長期佔床且花費較高，而鄉鎮醫院完全可以接得住此類疾病的康復護理。
如此一來，中風類患者既避免了患者在縣級醫院長期佔床，又解決了鄉鎮醫院沒有患者的問題，還能享受較高的報銷比例，可謂一舉多得。
專科醫聯體和遠程協作網實踐案例
對於專科醫聯體來說，通過專科對口幫扶，提升基層醫院專科診治水平；另一方面，讓疑難病例能夠更多上轉到大醫院，從而達到聯盟之內科室的對接。
其具體做法是選擇一家專科技術能力強的醫療機構牽頭，幫助基層醫療機構提升專科疾病診療能力，並幫助基層組建「帶不走的醫療隊伍」，將傳統意義上的「幫扶」變成長期合作。比如說北京兒童醫院。
據北京兒童醫院在院長倪鑫介紹，自從2012年她上任以來，每天院內就像春運的火車站一樣。為了儘可能滿足患兒看病的需求，同時緩解北京兒童醫院人滿為患的難題，在2012年搭建北京市兒科綜合服務平臺的基礎上，從2013年開始，倪鑫做出又一個探索——跨省組建北京兒童醫院集團。
北京兒童醫院集團通過開展學術交流、搭建科研平臺、實施科室共建、遠程會診、專家團隊赴各地巡診手術等方式，提升了集團醫院的綜合水平，帶動全國兒科整體水平提升，讓患者足不出省就能享受到全國一流的診療服務。
一開始北京兒童醫院集團成員只有9家，如今已經覆蓋了700多家。這些成員大多覆蓋的區域是華北、華南、西南和中部地區國內規模最大的跨省醫療聯動體，通過集團成員之間的專家、臨床、科研、教學、管理、預防6個共享，建設遠程會診中心，實現『病人不動，專家移動』的目標。
動脈網截取了2014年－2015年的門診量，2014年北京兒童醫院的門診量為337萬，到2015年門診量下降約20萬。由此可以看到北京兒童醫院跨區域的專科醫聯體取得了階段性的效果。
面對邊遠山區，又如何提高基層醫療服務能力？或許中日友好醫院實踐能帶給人們啟發。
據了解，中日醫院是較早開展遠程醫療探索的醫院，2012年經原衛生部批准在中日醫院設立「衛生部遠程醫療管理培訓中心」，主要開展遠程醫療及制定相關政策、制度、規範等工作。
如今，以中日醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網，是由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構建立的遠程醫療服務網絡，由公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。解決遠程醫療技術標準不統一，系統間的信息共享和互聯互通等問題，進一步發揮遠程醫療的示範作用，建立我國遠程醫療發展的標準和規範，並通過培訓推廣，促進我國遠程醫療的可持續發展。
中日友好醫院副院長彭明強表示，隨著「網際網路+」的發展，遠程醫療服務也在不斷擴展。據統計，中日醫院2015、2016年通過遠程會診各有5000餘例病人，今年還要遠遠超出這個水平。
目前，中日醫院和全國2000多家醫療機構有合作關係，遠程醫療經過幾年的發展，業務範圍也越來越廣，不僅是遠程會診，還包括遠程培訓、教育等。
因為基層醫療設施比較薄弱，基層醫生醫生遇到的疑難雜症不會太多。因此彭明強認為，在基層設施方面，遠程診療主要對應的是市級或縣級以上的醫院，相應的檢查，如CT、核磁等拍片質量一般是沒有問題的，主要體現在鑑別能力和診斷能力受限。
所以通過把典型案例、疑難雜症的分析定期進行培訓，更多地通過病例，去培訓基層醫生，以便提高醫生的診療能力。
要把遠程醫療做好，首先要轉變觀念，把組織架構完善起來，成立專門的遠程醫療中心，有專門的人員進行對接。
此外，還要把規範和流程理順，如接到遠程診療會診，醫院如何安排專家等一套程序必須要規範，遠程中心應起到一個管理、協調、服務的作用，同時也要調動基層醫生的積極性，共同推動我國遠程醫療發展。
從患者到醫院的距離看，隨著醫聯體的遍地開花，患者看病花費在距離上的時間越來越短。國家衛計委體改司司長梁萬年表示：「從長遠來看，如果醫聯體各醫療機構分工明確了，定位清楚了，與醫聯體相適應的考核評價機制建立起來了，緊密型醫聯體的效果會更好。目前我們是鼓勵建設緊密型醫聯體，不做硬性要求，可以多種形式。」他補充道，醫聯體建設最重要的原則是要由強調單個醫療機構的效率，轉向強調整個醫療服務體系的整體效率。
原標題：如何搭建醫聯體？通過這四種醫聯體流程模式，一目了然
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