編者按：鑑於現有指南推薦意見存在不一致，來自東亞（中國大陸、中國香港特別行政區、中國臺灣、日本和韓國）的10位肝病專家舉行了臺灣肝病醫療策進會（ACT-LD），旨在討論現有慢B肝患者啟動治療管理中存在的問題，並就慢B肝啟動治療提出了東亞專家意見。
會議整理了測定ALT水平、HBV DNA載量、非侵入性評估指標和HCC風險評分模型等領域的最新研究，隨後進行小組討論，並就慢B肝抗病毒治療啟動時機提出指導意見。最近此次會議關於慢B肝患者啟動抗病毒治療的專家意見（以下簡稱為《意見》）發表在Alimentary Pharmacology & Therapeutics，其與以往指南最大的差異在於其對ALT正常上限的定義，該《意見》對何時啟動抗病毒治療給出了對應的推薦建議。
ALT正常的慢B肝人群仍存在顯著肝臟疾病進展風險，擴大適應證可幫助更多的患者改善預後
1. ALT水平與性別相關
ALT水平對於是否需要啟動抗病毒治療至關重要，一項義大利的回顧性研究納入了6835名抗HCV陰性獻血者，結果顯示ALT水平與機體BMI，脂代謝或者糖代謝相關。
所以此次專家意見對於ALT正常上限和何時啟動抗病毒治療有了不同的看法。
一項3927例健康受試者的相關研究發現，ALT的水平與性別有關，排除年齡、飲酒量等因素後發現，男性ALT20 U/L與更高的肝臟相關死亡風險顯著相關。
2. 更準確的ALT水平定義可更好地預測肝臟疾病進展情況
在慢B肝疾病背景下，ALT水平還可更準確地判斷慢B肝患者肝臟疾病進展情況，甚至可對肝臟遠期結局進行評估。一項早期的香港研究顯示，ALT水平與慢B肝患者發生HBV相關肝硬化、HCC有關。另一項研究納入了3233名未接受治療的慢B肝患者，並監測了這些患者的ALT水平、HBV DNA水平以及發生HBV相關肝硬化、HCC的情況，其中男性和女性患者的正常ALT水平設定為53 U/L和31 U/L。結果顯示，只有ALT水平
因此，以往採用的ALT正常值上限並不是最精準的，以往肝霖君曾系統分析，ALT正常（即ALT正常上限定義為40 IU/mL或40 U/L或男性30 IU/L，女性25 IU/L）的慢B肝患者仍存在顯著地肝臟病理學變化（相關連結）。綜合納入的相關研究，此次《意見》將ALT正常上限分性別進行定義，男性為30 U/L，女性為19 U/L。
除此之外，在ALT正常的患者中，患者的HBV DNA水平、年齡、家族史、肝臟組織學進展情況都在啟動抗病毒治療上起著重要作用。
國際上三大指南對免疫耐受期（HBV DNA高滴度）的治療指徵持保留意見，該《意見》推薦意見未對HBV DNA滴度很高的這部分患者進行細分，免疫耐受期患者ALT水平正常，但是實際上仍有部分患者需要進行抗病毒治療，以實現長期獲益。
因此該《意見》對於慢B肝患者是否啟動抗病毒治療給出了以下幾個推薦建議：
1. HBV DNA≥ 2000 IU/mL，ALT≥ 1×ULN，推薦抗病毒治療。
2. HBV DNA≥ 2000 IU/mL但ALT
3. 肝硬化患者且存在可檢測到的HBV DNA水平，無論ALT水平如何，均建議進行抗病毒治療。
4. HBV DNA≥ 2000 IU/mL但ALT40歲的患者考慮抗病毒治療。
5. ALT的理想正常值上限為男性30 U/L，女性19 U/L（應排除其他原因導致的ALT水平升高）。
慢B肝患者抗病毒治療推薦意見
非侵入檢測評估肝臟纖維化的專家推薦意見
在大多數情況下，可以基於實驗室檢查結果和纖維化的非侵入性檢查來做出治療決定，而在診斷不確定、非侵入性檢查結果不可靠或出於研究考慮的情況下，可以考慮進行肝活檢。
該《意見》對於非侵入檢測評估提出推薦建議（其中通過瞬時彈性成像肝硬度≥8 kPa，APRI≥ 1.5，FIB-4≥ 3.25評估為顯著肝臟纖維化程度）。
推薦意見：
1. ALT> 5xULN，活動性充血性心力衰竭、膽道阻塞或患有其他影響檢查準確性的疾病的患者，不應考慮進行瞬時彈性成像。
2. ALT持續正常，每隔3年或更長時間進行非侵入性肝纖維化檢測。
3. 對於臨床懷疑有其他肝臟疾病，或非侵入性纖維化檢查結果不準確或不確定的患者，可考慮進行肝活檢。
HCC風險預測模型的專家推薦意見
當前的實踐指南均未建議使用HCC風險評分來決策是否對CHB患者開始抗病毒治療。且當前肝癌風險預測模型對於判斷高滴度HBV DNA與HCC發生風險的關係仍存在局限性，因此需要一種新的HCC風險預測模型來指導目前尚無治療指徵的慢B肝患者充分擴大治療指徵。
推薦意見：
1. 需要一種新的HCC風險預測模型，該模型基於對廣泛的HBV DNA水平與HCC風險之間的關聯的準確評估，以指導目前尚無治療指徵的慢B肝患者充分擴大治療指徵。
2. 對於有至少兩種肝癌危險因素的慢B肝患者，建議開始抗病毒治療或每三個月間隔密切監測。
肝霖君有話說
如果按三大國際指南（亞太，歐洲，美國）的標準，將會有一部分慢B肝患者未能及時進行有效的抗病毒治療。這提示應適當放寬治療指徵、擴大接受治療人群以便更多患者改善長期結局。因此中國指南在2019年重新更新，擴大了適應證，納入了部分ALT正常人群應該進行抗病毒治療的指徵等，以幫助更多的人群獲得預後的改善。2019年版中國《慢性B型肝炎防治指南》對於肝硬化和非肝硬化成人患者的推薦意見和此次更新的東亞專家意見相似，且在HBV DNA的治療指徵上更為拓寬。這也進一步證實了中國慢B肝診療對於世界的影響也是在不斷擴大。
參考文獻：
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