抗癲癇藥物吃了那麼多,為什麼腦電圖仍有放電?

癲癇作為神經科常見病之一，對患者的身心健康造成嚴重影響。對患者而言，「什麼時候能停藥？」、「什麼時候能減藥？」、「腦電圖結果是好的是不是說明我毛病好了？」等等成為其來院諮詢的最主要問題。腦電圖作為癲癇診斷的重要工具，對評估其癲癇治療效果等具有重要意義。那麼，癲癇患者用藥後腦電圖就沒有異常放電了嗎？腦電圖結果與藥物之間又存在什麼聯繫呢？

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什麼是癲癇樣放電？

在分析因果關係之前，我們先來了解幾個基礎概念。

癲癇（ epilepsy）是以反覆癲癇發作為特徵的慢性神經系統疾病或症候群，可由遺傳因素多種神經系統疾病及全身性疾病引起。

癲癇發作（ epileptic seizure）是腦內神經元陣發性異常超同步化電活動的臨床表現。

癲癇樣放電（ epileptiform discharges）：異常電活動可通過頭皮腦電圖或顱內腦電圖記錄到的結果，也是癲癇發作的病理生理學基礎。

1. 癲癇樣放電的產生與擴散機制

膜電位和動作電位的形成建立在細胞內外離子的平衡和運動的基礎上，而細胞內外離子濃度、離子通道等出現異常時，可能引起神經元異常放電（圖1、表1）。

圖1 興奮性（E）和抑制性（I）信號輸入引起神經元放電示意圖

右圖顯示了膜電位（mV），處於靜息電位（-70 mV）的神經元接受E信號刺激後出現興奮性突觸後電位（EPSP），其中較大的電位達到動作電位的閾值（約- 40mv）；動作電位之後是後超極化（AHP），其大小和持續時間決定了下一個動作電位何時發生。插圖可見神經元表面電壓門控Na+和K+通道，興奮性激活過程中離子流的方向；激活後，膜結合的Na+-K+泵和星形膠質細胞恢復離子平衡。

表1 離子通道受體在癇樣放電中的作用

癲癇樣放電可通過腦內各種傳導通路向鄰近或遠隔的腦區傳播，通過一定的興奮性神經環路（海馬環路、邊緣系統環路、丘腦皮層環路等）再返回放電區，形成節律性循環放電並維持一定的時間，與顱內不同部位興奮性閾值有關。表2歸納了引起癲癇發作的不同生理病理學機制。

表2 癲癇發作的病理生理學機制匯總（點擊可查看大圖）

癲癇樣放電與癲癇發作

如上文所述，癲癇樣放電是腦電圖記錄到的局部神經電活動的總和，那麼有癇樣放電一定有癲癇發作嗎？（腦電圖對癲癇的特異性）反之，有癲癇發作一定有癇樣放電嗎？（腦電圖對癲癇的敏感性）

1. 腦電圖對癲癇的特異性

腦電圖記錄到癇樣放電錶明腦內存在異常興奮區或癲癇性刺激區，除癲癇患者外，還可見於健康人群和非癲癇性疾病患者（精神疾病、藥物、中樞神經系統疾病、代謝性腦病等）。值得注意的是，癲癇是一種臨床症候群，當缺乏臨床症狀時，癇樣放電並不能作為診斷依據。

2. 腦電圖對癲癇的敏感性

癲癇患者腦電圖表現包括非特異性背景活動異常、陣發性異常（癇樣放電），癲癇病人首次常規腦電圖記錄有29%- 55%發現癇樣放電。癲癇患者腦電圖敏感性受檢測方法、患者個體素質等影響：

腦電圖檢測方法：睡眠腦電圖和長程腦電圖監測相對清醒腦電圖的陽性率更高。

患者個體素質（病因和年齡）：兒童陽性率普遍高於成人。

檢驗人員主觀因素：包括腦電技師的經驗水平，對不同波形的辨認標準等。

抗癲癇藥對腦電圖的影響

AEDs主要通過改變細胞膜離子通道性質，或改變突觸功能而發揮抗癲癇作用，而腦電圖對藥物的中樞作用非常敏感，其影響包括:

改變背景頻率及其空間分布；

增加（或減少）快波（≥13Hz）或慢波（≤7Hz）的數量；

引起陣發性活動或特殊的波形；

抑制陣發性活動；

改變警覺水平、睡眠周期和（或）睡眠結構。

定量藥物腦電圖（ QPEG）可通過對腦電信號進行定量分析，進而分析藥物劑量、療效與腦功能活動之間的關係，有助於指導AEDs用藥方案、用藥監測等。但由於血腦屏障的存在以及藥物動力學的個體差異，血藥濃度並不能準確反映藥物到達中樞的情況。

既往研究發現AEDs對腦電活動最常見的影響為腦電頻率減慢，主要表現為6 Hz快活動的減少，以鈣通道或鈉通道阻滯劑以為主，而丙戊酸鈉（VPA）、加巴噴丁（GBP）、拉莫三嗪（LTG）等藥物主要表現為全面性抑制。QPEG檢查發現，卡馬西平（CBZ）血藥濃度與腦電變化呈正相關；VPA血藥濃度增加可使枕區α活性增強，而β活性減弱，可使特發性全面性癲癇發作患者腦電正常化。表3歸納了不同AEDs的作用機制，對發作前期癇樣放電的影響及對QPEG協會規定的不同腦電頻率分類的影響。

表3 AEDs的作用機制及其對腦電影響的總結（點擊可查看大圖）

腦電圖對癲癇治療的指導意義

QPEG對AEDs意義包括評估藥效、藥物毒副作用等，前者主要通過評估用藥期間發作間期癇樣放電的情況，後者主要通過腦電波形變化評估有無中毒、對認知等副作用等。

1. AEDs過量

CBZ、PHT、VPA等中毒時，腦電圖可出現瀰漫性慢波，而苯二氮卓類使用後除抑制癇樣放電外，還可引起睡眠周期，表現為縮短睡眠潛伏期，延長整個睡眠時間，增加NREM 睡眠期，減少慢波睡眠期，延長REM睡眠潛伏期。

2. 預後監測

QPEG對癲癇復發具有預後價值。既往研究認為，尖峰波發作頻率> 3.2 Hz的患者在1-2年後無癲癇發作的概率較大。此外，慢波活動可能與AEDs引起的認知功能下降有關。

總結

本文主要介紹了癲癇患者腦電錶現的機制，AEDs對腦電的影響，以及QPEG對於用藥及後期治療監測的指導。但因腦電錶現存在多種混雜因素，在實際評估時仍需結合其他臨床及輔助檢查特點，以便於正確診斷。

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