7月13日，虎嗅刊發頭條文章《華大癌變》，將去年在湖南誕生的一名「13號染色體長臂缺失綜合症」男嬰和國內基因檢測上市公司華大基因（300676）聯繫在一起。該事件讓大眾重新審視這項陌生但又高大上的技術。
業界一致認可的「好技術」在推向臨床應用的過程中，到底出了什麼問題？背後或許是多因素的，患者的認知偏差、臨床醫生對新技術尚未完全駕馭、檢測公司的激進推廣，這些都NIPT這項新技術自帶的初期「問題」。
同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授、主任醫師，上海市產前診斷中心主任段濤在接受澎湃新聞記者（www.thepaper.cn）採訪時表示，「在一項技術進入臨床之前或許可以激進一點，但真正進入臨床應用之後，還是要偏保守一些，醫學本身就是偏保守的一個行業，大家不太喜歡過於激進的說法。」段濤認為，檢測公司的產品應當都有循證學數據支持、公開透明、不誇大。
同時，段濤直言，目前患者和臨床醫生之間，「溝通是非常不充分的」。除患者目前對無創DNA檢測認知有限之外，醫療機構如何專業、高效地向患者做好知情同意，這也是一個需要去解決的系統性問題。
同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授、主任醫師，上海市產前診斷中心主任段濤
2011年，無創產前基因檢測（NIPT）在美國推出。上市近7年，這項被譽為「無創產前領域一項革命性的技術」進入了全球90多個國家的醫院和診所，中國也在2016年結束了試點正式推行。
然而，在產檢過程中，醫生口中的「無創」究竟是什麼？目前這依然是大多數孕婦的一個知識盲區。
澎湃新聞記者接觸到的一些「唐寶寶」（21-三體即唐氏症症候群患者）的母親，基本將矛頭一致指向了醫生和檢測公司，痛訴檢測公司誇大宣傳、醫生未能充分告知。華大基因在回應時則強調自身產品有明確的檢測範圍，以及僅僅只是一項篩查技術並非可以取代「診斷」。
無創DNA檢測未來或成為一線篩查技術所謂的無創DNA檢測，即抽取孕婦靜脈血，利用高通量測序技術對母體外周血漿中的游離DNA片段進行測序，並將測序結果進行生物信息分析，可以從中得到胎兒的遺傳信息。該技術的「奠基人」為香港中文大學盧煜明教授，他也被稱為「NIPT之父」。
目前，基於NIPT技術的各類無創DNA檢測技術，針對的主要是胎兒三大染色體非整數倍體疾病，即21-三體（唐氏症候群）、18三體（愛德華氏症候群）、13三體（帕陶氏症候群）。盧煜明在接受澎湃新聞記者採訪時曾表示，「NIPT做唐氏症候群的話，檢出率比較認可的是在99.3%-99.5%，而在三體-13、三體-18這兩項的檢出率則還要低一些。」 所謂的檢出率，即用NIPT技術在某一種染色體疾病人群中篩查時，能篩查出的概率。
段濤明確表示，「無創DNA檢測是一項好的篩查技術。」而理論上，好的篩查技術應該成為一線篩查手段，但目前無創DNA檢測仍未能取代母血清學檢測（唐氏篩查），只作為二線篩查手段。段濤認為，「從技術本身來說，無創DNA檢測檢出率非常高，假陽性率很低，假陰性率也低，可以減少很多不必要的羊水穿刺，其實是比原來的血清學篩查好很多，但唯一不夠好的地方就是價格還是偏高一些。」
「隨著基因測序水平技術的不斷發展，測序費用越來越低，如果無創DNA檢測費用持續下降，它可能會到一個點，到了這個點之後，無創DNA檢測可能就會取代血清學檢測，成為一線的篩查方法。」
從數據來看篩查成績，段濤提到，跟傳統的血清學篩查相比，同樣是抽母親的外周血，但檢出率很不一樣。「以現在國內做的比較多的中唐三聯（孕中期血清三聯篩查，血清三聯指甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、總β人絨毛膜促性腺激素(Total-βHCG)）做一個比較，中唐三聯對21-三體的檢出率通常是在65%-75%之間，但無創DNA檢測對21-三體的檢出率基本可以達到99%的水平。」
其次，檢出的陽性率不一樣。「中唐三聯對21-三體篩查的陽性率是5%左右，也就是篩查100個人會有5個人是高風險，高風險的人就要去做羊水穿刺。無創DNA檢測在人群中篩查的陽性率通常是在0.2%左右，也就是說真正要做羊水穿刺的人要比中唐三聯少很多。」
另外，段濤還著重提到了陽性預測值。這也是很多孕婦比較關心的一個問題，即篩查結果是高風險後做羊水穿刺最終是21-三體的概率。「中唐三聯如果告訴你是高危，你去做羊水穿刺，做100個人會有2個人真的是21-三體，無創DNA檢測如果告訴你是21-三體高風險，你去做羊水穿刺的話， 100個人就會有50-100個人的確是異常。」
段濤提到，這就意味著，在高風險群體中，中唐三聯如果要檢出2個21-三體症候群，得有98個正常的孩子白白陪著去做羊水穿刺。
羊水穿刺目前被作為21-三體症候群等染色體疾病的診斷手法，但其最大的劣勢在於侵入性造成的流產率。「我們醫院大概是1/1000左右，有些地方大概是1/1000-1/500。」
即使羊水穿刺，也不能避免「漏掉」目前挑動大眾神經的是「漏掉」問題，在篩查術語中，這一問題被稱為假陰。即篩查結果告訴孕婦低危，但最終生下的孩子患病。
針對這一問題，首先要明確的是，目前大多數的無創DNA檢測產品，它承諾的僅有21-三體、18三體、13三體這三種染色體疾病，其他部分染色體問題會出現在一些檢測公司的報告中，但不在他們承諾篩查結果的範圍內。這也是目前造成孕婦和臨床醫生、檢測公司糾紛的一個主要問題。
此外，假陰性的存在是一個必然問題。段濤提到，「造成假陰性有很多的因素，技術本身也是一方面，決定了它有一定的比例是假陰性。第二個是檢測過程中無法查出的問題，舉例來說，胎兒本身是21-三體，但母血清中游離的胎兒DNA很少，那查出來就是陰性。」
針對第二個問題，盧煜明曾對澎湃新聞記者強調，「如果你要做產前診斷的話，其中一個最重要的問題是孕婦的血液裡有多少胎兒的DNA，通常這個濃度是在4%以上，才可以給出後面的答案。」他認為，負責檢測的公司或實驗室需要完成這個前提步驟。
如何避免「漏掉」,被稱為臨床「診斷」技術的羊水穿刺可以給出100%答案嗎？這裡或許也存在認知誤區。
「如果是高風險去做了羊水穿刺，患者認為就能把所有的染色體異常都能檢測出來，這也是不一定的。」段濤介紹，羊水穿刺現在常規的做法是做染色體的核型分析，這也只能看染色體數目異常和大的染色體片段缺陷。
段濤打比方解釋，「染色體的數目異常就像樹一樣，你可以看是2顆樹還是3顆樹，但是樹上面是不是有一個疤或是一個瘤子，你是看不見的，羊水穿刺核型分析是發現不了這些小的問題的，這些小的結構缺陷必須要做基因晶片或者外顯子測序、全基因組測序。」
段濤強調，大家不要以為做了羊水穿刺就能發現所有的染色體問題，實際上還是會漏掉很多，「因為上千種的單基因疾病用常規的核型分析是發現不了的」。
而就目前爭議的無創DNA檢測來說，其作為一項篩查技術，「漏掉」的概率實際上已經比傳統的唐篩小很多。「無創DNA檢測說你是低風險和唐篩說你是低風險，它漏掉的概率是不一樣的。」
段濤提到，「假陰性大家可能不太聽得懂，那還是從檢出率這個角度來說，中唐三聯的檢出率是65%-75%，也就是說它會漏掉25%-35%，但對於無創DNA來說，它總體檢出率是99%左右，那它漏掉的概率就會小很多。這兩者的低風險是有數量級的差別的。」
被動的患者：認知往往是一知半解澎湃新聞注意到，多數「唐寶寶」的母親在提及當初的無創DNA檢測時，通常會提到，「我怎麼知道這些東西，都是聽醫生的啊」。當然，不僅在產前診斷，幾乎在所有的求醫過程中，由於醫學專業知識的限制等，患者已經習慣「被動」。
但在無創DNA檢測中，這份「被動」或許在後續的理賠糾紛中被放大影響。以湖南的這一案例來說，段濤提到，「從事件本身引發的一些列反應來看，首先大家對無創DNA檢測本身的認識還是有問題。」
同時，無論是醫療機構、檢測公司還是患者，大家對這些認知的溝通程度都還不夠。
而這又是目前所有醫院的難題。「去看目前公立醫院日常門診的量和時間就知道，在這種狀態下做這樣一種充分的溝通是很難做到的，血清學唐氏篩查、無創DNA檢測、羊水穿刺，羊水穿刺是做核型分析還是做基因晶片，醫生把這些從頭到尾都說一遍是需要花費很長時間的。」
段濤坦言，目前大多數公立醫院的狀況是，第一時間是來不及的，第二很多醫生了解的知識是不系統、不全面的。「那就造成了大家之間的溝通會出問題，你是這麼說，我是這麼認為的。」
除了時間問題、專業性問題，段濤認為還存在著患者主動要求的問題。「孕婦或者家屬對無創DNA檢測的認知大多數是一知半解的，也容易隨大流，就是別人做什麼我也做什麼，還有就是會說『我當然要最好的，你不要跟我講，我聽不懂的，你說哪個更好我就用哪個』。」當然，實際過程中，大多數患者最終也沒有遇到問題。
湖南這一案例就是對「習慣操作」的一次亮紅燈。「這個案例有點特殊，如果在一婦嬰，如果是有這種問題的，我們一定會對她詳細講，一定會建議她去做羊水穿刺的，她如果拒絕的話，我們會寫上我們告知相關的風險，建議她做什麼，病人拒絕，然後病人和醫生都籤字，這些程序都要按正規的方式去做的。」段濤提到。
段濤希望，檢測公司應該非常明確地定位好，你的產品能做什麼、不能做什麼，要告訴大家產品的真實數據，包括檢出值、陽性預測值、假陽性、假陰性等，要實事求是地告訴患者、告訴醫務人員。
值得注意的是，此前國外也存在爭議，對商業化的無創DNA檢測有不同的看法。「不經過醫務人員，由公司直接把產品推給患者的話是存在一定風險的，當然現在還是存在不同的說法和做法，但是從安全性的角度來講，我們希望提供檢測的這些公司的產品都是有循證學數據支持、公開透明、不誇大的，這是一個前提。」
同時，這個前提之下，段濤希望患者不要產生誤解，也不要產生妄念。「誤解就是患者對產品產生誤讀，妄念就是你只做了無創DNA檢測就想把所有的胎兒異常都檢測出來。」
據段濤介紹，為做好類似無創DNA檢測的醫學科普，一婦嬰正在嘗試多種方式，新媒體就被認為是一種很好的溝通工具。「對一些有一定問題的人群，比如篩查後高風險的孕婦，你要一對一地去溝通的話，時間成本太高了，如果有30個人，每人講30分鐘，那效率太差了。是不是可以把大家集中起來，我可以推一篇文章給你看，這篇文章裡會詳細地解釋這件事情，第二我可以推一個視頻給你看，第三個可以30個人一起來，我可以統一給你們講一遍，講完了如果沒有問題的就籤字，有問題的繼續溝通。」
段濤強調，「靠一對一這樣傳統的方式，在篩查工作當中去做這麼大工作量的東西其實是做不好的，所以可以通過這種科普文章、視頻，非常簡單明了、容易懂的方式去把它說清楚，你要把那些寫在教科書裡面的或者學術性的東西給患者看，她是看不懂的。」
臨床解讀和檢測技術存在「鴻溝」患者習慣被動，臨床醫生又是否都合格？
段濤介紹，「第一，我們開單的醫生必須是受過正規培訓的醫生，一般的產科醫生是不能開無創DNA檢測的單子的，包括唐氏篩查，都必須是受過產前診斷培訓的醫生才可以去做。第二，如果是對高風險、有疑問的人，必須是胎兒醫學的醫生，就是在產前診斷培訓的基礎上又進一步經過培訓的醫生，這些醫生再去解讀這件事情，或者開單去做進一步的侵入性檢查或其他檢查。」
但這只是上海一婦嬰的情況，頂尖婦產科醫院之外的醫療機構又是如何操作？
「我們都是有層級的，是受過專業培訓的，但國內大多數的機構是做不到這一點的。」段濤如此表述。
此外，基因檢測技術和臨床應用之間還存在著「鴻溝」，而這是一個全行業的問題。
「做的是一個複雜的實驗室技術，最後臨床醫生來解讀」。段濤指出目前的現實，「部分醫院、部分醫生、部分病人，對很多都是不懂的。就說假陽性、假陰性、檢出率、真陽性率、陽性預測值、敏感度、特異度，在負責產前診斷的醫生當中，真正能把這些說得非常清楚的也不多。」
「很多醫生都是一知半解。」段濤強調。
兩方面知識都懂的專門的臨床遺傳學家是解決辦法之一。「但目前中國還沒有這樣一個專業，這也是一個結構性的問題。」段濤表示。
當然，國家層面也在縮小兩者之間的距離。就在《規範有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》出臺1個月後，原國家衛計委婦幼司就曾專門在北京舉辦了孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作培訓班。
培訓內容之一即為規範技術服務，提高服務質量。提到各地要完善規章制度，做好篩查、診斷和隨訪等環節的有效銜接；積極開展專業人員規範化培訓，並加強工作質量評估。各省（區、市）衛生計生行政部門、負責省級產前診斷工作管理相關單位負責人、省級產前診斷技術專家組組長及有關專家均為培訓對象。
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