眼下是呼吸道疾病高發的季節，很多孩子因為感冒、流感、肺炎等問題而就醫，然後被建議做霧化。
對於霧化，很多家長都有困惑，比如是不是咳嗽就需要做霧化，到底哪些情況需要霧化？如果要做，該怎麼做？
怡禾診所的孫杰醫生寫過一篇文章回答過這些問題，再分享給大家。
霧化究竟要不要做呢？
我們先看看歐洲歐洲呼吸協會（ERS）和國際醫學氣溶膠協會（ISAM）是怎麼說的？
與口服或靜脈注射療法不同，霧化療法將藥物直接遞送至氣道內腔並進入治療部位。因此，與口服和靜脈內治療相比，大多數霧化藥物的全身劑量減少【1】。
所以，有需要的時候霧化肯定可以做，而且如果適應症合適，它比起口服、靜脈副作用更小，而且用更小的藥量可以起到同樣甚至更好的效果。
哪些情況要做霧化？
那是不是呼吸道疾病首選霧化治療呢？那也不是的，其實真正需要用到霧化治療的情況並不多，比如在循證醫學資料庫Uptodate裡，霧化吸入的適應症【2】有下面這些：
阻塞性氣道疾病，包括哮喘，先天性肺氣腫，支氣管擴張和毛細支氣管炎
導致急性上呼吸道阻塞的過程，通常是喉炎或拔管後的上氣道水腫
慢性肺病，包括支氣管肺發育不良和囊性纖維化
傳染病，包括卡氏肺囊蟲肺炎（治療和預防），呼吸道合胞病毒感染和一些肺部真菌感染
除去支氣管肺發育不良和囊性纖維化、先天性肺氣腫、支氣管擴張、卡氏肺囊蟲肺炎、肺部真菌感染這些少見病，剩餘的僅有：哮喘、毛細支氣管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染這幾種。而在這幾種疾病裡，我們來逐一分析一下：
1.毛細支氣管炎
2014年的美國兒科學會AAP指南【3】不建議常規使用沙丁胺醇霧化，也不建議使用激素，不建議門診高滲鹽水霧化等方案，只有住院病人可考慮高滲鹽水霧化。
2015年的NICE的指南【4】不建議使用沙丁胺醇、激素或高滲鹽水等方案。
Uptodate關於毛細支氣管炎的霧化問題【5】，也不建議常規建議使用沙丁胺醇霧化、激素吸入或高滲鹽水等。但「對於患有細支氣管炎和嚴重疾病的嬰兒和兒童，可能需要對吸入支氣管擴張劑進行一次試驗。在治療前和治療後一小時內客觀評估支氣管擴張劑反應。如果有臨床反應，霧化支氣管擴張劑治療可根據需要每4-6小時進行一次（根據臨床狀況），並在呼吸窘迫症狀和體徵改善時停藥」。這個使用的病理生理原因在2014年的美國兒科學會AAP指南【3】也描述過「一些毛細支氣管炎的兒童存在可導致可逆性氣道阻塞」。
2.喉炎
指南提到，在中重度喉炎的時候，霧化腎上腺素可以快速改善上呼吸道阻塞。在持續嘔吐不能口服藥物的兒童中，布地奈德霧化可能是一種合理的選擇【6】。
3.呼吸道合胞病毒感染
常規不推薦使用霧化利巴韋林，只有那些存在生命威脅的RSV嚴重感染患者，可以考慮霧化利巴韋林治療【7】。
所以，對於毛細支氣管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染，霧化也並非是常規或首先選擇治療，唯一確定明確可以霧化治療就是哮喘（還包括按哮喘治療和控制的嬰幼兒復發性喘息）。
What？肺炎、支氣管炎、感冒都不需要霧化吸入？
是的，歐洲和北美主要國家的各種肺炎、支氣管炎、感冒等指南，都沒有推薦使用霧化吸入治療的方案。所以並不是孩子感冒、肺炎、支氣管炎，總是咳嗽就需要做霧化。
霧化怎麼做？
好了，解決了第一個問題，那麼現在來解決第二個問題，選擇哪種霧化裝置？要知道霧化裝置是很多的，看下圖。
HOW?這麼多，怎麼選？我們還是來看看UpToDate怎麼說：理想的霧化治療裝置的特性所選擇的裝置應該有以下特點【2】：
1、向肺部輸送足夠劑量的藥物
2、最大限度減少口咽沉積
3、儘量減少全身性副作用
4、能適合病人的需要
5、簡單方便患者使用
6、經濟
現在市面上常用的霧化裝置，除了那些複雜和昂貴的吸入器，常用的吸入就3種，加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐（HC）、乾粉吸入器（DPIs）、噴射霧化器（Nebulizer）。
許多臨床試驗和薈萃分析表明，通過加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐（HC）給予β受體激動劑至少與噴射霧化器用於逆轉嬰兒和兒童急性支氣管痙攣的藥物遞送一樣有效，並且可能更好。此外，與使用噴射霧化器的患者相比，使用帶有間隔物的pMDI的患者可能經歷較少的副作用（嘔吐，震顫，低氧血症，心動過速）【7】。
歐洲呼吸協會關於霧化吸入使用指南中，推薦吸入激素首先選擇使用pMDI/HC，而推薦使用噴射霧化器主要是以下3種情況【8】:
1）患者被認為需要吸入非常高劑量的支氣管擴張劑。
2）如果患者需要吸入藥物(如重組人脫氧核糖核酸酶(rhDNase)或吸入抗生素或真菌藥物）用其他方法不能給予的。
3）有時用於不能使用其他裝置的患者或者不能合作的患者（比如，急性重症哮喘發作）
至於理由，還是來看張圖：pMDI/HC和/DPIs/Nebulizer的優點和缺點如下表：
pMDI/HC
DPIs
Nebulizer
性能
大多數氣溶膠顆粒的尺寸
+
+
±
高肺沉積
+
±
±
低口沉積
+
±
-
劑量可靠性
+
±
±
不受溼度的影響
+
-
+
物理和化學穩定性
+
+
+
呼吸啟動
-
+
-
汙染風險低
+
+
-
方 便
輕巧
+
+
-
多劑量
+
+
-
劑量計數器
±
+
-
操作簡單快捷
±
±
-
適合所有年齡段
+
-
+
（參考文獻：Rubin BK, Fink JB. Aerosol therapy for children. Respir Care Clin N Am 2001; 7:175. Copyright 2001 Elsevier Science (USA)）
從這個圖能看出來，加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐（HC）完勝乾粉吸入器（DPIs）和 噴射霧化器（Nebulizer）。下面是加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐的圖：
再看看其他的國外研究者對如何選擇吸入裝置的看法，看下面2張圖：
（參考文獻：Chris O'C, Peter WB. How to choose delivery devices for asthma.Arch Dis Child 2000;82:185-191）
從上面2張圖看來，加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐（HC）是任何霧化的首先選擇。除非是需要持續的霧化吸入（如下圖這樣的）或者特殊藥物霧化吸入，才選擇噴射性霧化器。不然的話，選擇加壓定量吸入器（pMDI）與儲霧罐（HC）才是優先選擇。
最後一起來看看視頻，霧化到底應該怎樣做。
參考文獻
1、B.L. Laube, H.M. Janssens, F.H.C. de Jongh.What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies.European Respiratory Journal 2011 37: 1308-1417;
2、Robert H Moore, MD .Delivery of inhaled medication in children. Uptodate
3、American Academy of Pediatrics .Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics 2014;134(5);e1474
4、National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015.
5.Pedro A Piedra, MD，Ann R Stark, MD.Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention.Uptodate
6、Alberta Clinical Practice Guidelines Guideline Working Group. Guidelines for the diagnosis and management of croup. www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on March 13, 2015)
7、American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, 2018. p.682.
7、Robert H Moore, MD .The use of inhaler devices in children. Uptodate
8、J. Boe, J.H. Dennis ， B.R. O』Driscoll.European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers.Eur Respir J 2001; 18: 228–242
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