信天遊寫在前面的話：轉發一篇發表在健康報上醫學人文板塊的文章。敘事醫學為一線的工作人員提供了寫作的思路、方法、範式。在一線，無論是臨床一線還是護理一線、亦或是養老一線，處處留心皆學問，人情練達即文章。
「敘事護理強調的不是技術，而是態度，只有生命才能進入生命，只有靈魂才能與靈魂交流」。在前不久於北京舉辦的《敘事醫學》雜誌首發式上，中國石油中心醫院院長助理李春結合實踐案例，分享了他們醫院5年來在敘事護理方面的探索實踐和取得的成效，給與會者帶來很多啟發。——編者
丁丁的故事
丁丁是一個8歲的女孩，因Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒入住我院兒科。她剛來的時候頭髮凌亂，眼神渙散，穿的衣服有些髒兮兮，對醫護人員不理不睬。
護士長問她：「你叫什麼名字？」她說：「我叫糖尿病。」護長說：「你不是叫丁丁嗎？怎麼叫糖尿病？」丁丁說：「我媽說我有糖尿病，一輩子都治不好。」護士長又問她：「你喜歡糖尿病嗎？」丁丁瞪了護士長一眼說：「我不喜歡。你喜歡啊？」護士長說：「我也不喜歡，我們可以商量著把糖尿病趕走。」丁丁的眼神一下就亮了，說：「真的呀？」護長說：「真的！」
當天下午，護士長就拿了一張紙去跟丁丁聊天。她們認為丁丁會得糖尿病，是因為她體內有一個不聽話的血糖。丁丁說，在她少吃飯、不吃糖、多走路、打針的時候，血糖是聽話的。在她吃得多、吃糖、光睡覺不走路也不打針的時候，血糖就是不聽話的。
聊完天的第二天，丁丁的行為居然就發生了變化。她把偷藏的糖果、糕點交給了媽媽，飯後開始圍著兒科的環形走廊轉圈兒。
後來，護士長又了解到丁丁有一個夢想——想當老師。護士長說：「你不僅未來可以當老師，你現在也可以當老師，也可以教會不聽話的血糖聽話。」於是，護士長跟丁丁有一個約定：如果前一天的血糖是正常的，護士長就會獎勵她兩個小貼片，一張獎勵給丁丁這個好老師，另一張獎勵給聽話的血糖。而且這個行為是在護士站全體護士的見證下進行的。丁丁的行為繼續發生變化，她從以前拒絕測血糖變成主動找護士阿姨測血糖。
隨著血糖值正常天數的增加，護士長跟丁丁又有了一個新約定：如果每周的血糖都是正常的，就獎勵她一支紅藍鉛筆。當丁丁拿到三支紅藍鉛筆後，她出院了。
護士長一個月後電話隨訪。丁丁的媽媽說丁丁發生了巨大的變化：丁丁已經收拾好書包，準備開學就去上學了；也愛美了，開始學著梳小辮兒，要穿乾淨整潔的衣服。她不僅能管控自己的行為，同時也開始管理父母的行為。丁丁的媽媽邊講邊哭，說：「謝謝護士長，如果不是遇到你，丁丁不會是今天這個樣子。」
敘事護理的五大核心技術
在丁丁的這個故事中，我們運用的方法是敘事護理。所謂敘事護理是指在敘事醫學尊重、傾聽、共情的人文關懷基礎上，把後現代心理學當中的敘事治療的模式、理念和方法，與臨床護理相結合，所產生的這種新的心理護理的模式和方法。敘事護理的核心理念包括5點：1.人不等於疾病，疾病才是疾病。2.每個人都是自己疾病的專家。3.每個人都有資源和能力。4.每個人都是自己生命的作者。5.疾病不會百分百的操縱人。
敘事護理有五大核心技術：外化、解構、改寫、外部見證人和治療文件。
外化，就是把人和疾病分開。在丁丁的故事當中，丁丁患糖尿病的原因是她體內有一個不聽話的血糖。好像血糖是一個小孩子，他可以聽話，也可以不聽話。採用這種擬人化的方式，把丁丁和糖尿病進行了分離。外化的作用有兩個方面，第一是對患者的作用，可以讓患者聚焦在他的疾病或問題上，能夠明確狀態，增加患者對疾病或問題的掌控感。另一方面是對護士的作用，讓護士從關注疾病和護理行為到關注這個活生生的人。
河南省人民醫院一位護士長分享了一個故事。有一天，她們結束了敘事護理沙龍的學習後，下樓經過手術室的門口，看到一個小夥子在抽菸，出於職業習慣，她走過去，拍了小夥子的肩，跟他說：請不要抽菸了。當小夥子抬起頭，她看到小夥子滿眼都是眼淚。「我知道滿眼的眼淚都是故事。於是，我改變了我說話的態度和方式，我問他：你在等誰？」護士長說起這個故事的時候，非常動情。她說，「外化的力量非常強大。當護長十幾年，滿腦子都是醫院的制度，當我有了外化的能力，我就看到了眼前這個活生生的人」。
解構，就是探索問題或行為背後的社會文化脈絡。就丁丁而言，她反覆入院，表面上看是因為她不遵醫囑，拿自己的生命不當回事兒。當我們去探索她的家庭文化的時候，得知丁丁的媽媽對她說過這樣的話：「你有糖尿病，你一輩子都治不好。」家庭文化把丁丁塑造成一個活著無望的人。一個活著無望的人，一定會及時行樂。我們再看丁丁的那些讓父母和醫護人員討厭的行為，發現她其實是在抓緊時間享受生命的歡愉。於是，我們對丁丁的行為就多了一份理解和尊重。
改寫，就是根據「外化對話」所發現的那些被遺漏的片段和例外，讓故事的走向發生改變。丁丁入院的時候，她身上正在上演著一個故事——一個偷吃糖果、不運動、不測血糖的丁丁的故事。後來，我們發現丁丁有個當老師的夢想，於是我們抓住這個「例外」，引導丁丁實現去當「不聽話的血糖」的老師，從而構建起了另外一個支線故事。這個支線故事的主題是控制飲食、主動運動、管理血糖的丁丁的故事。
外部見證，即藉助別人的「眼光」和「說法」增長自己的力量。通過我們所在乎的人的眼睛，看到自己好的一面或新特徵，並且以某種方式向我們「證明」，就會增強我們對這個「新」特徵的理解和認同。獎勵丁丁的貼片是在全體護士的見證下進行的，那麼全體護士和護士長就變成了這種行為的外部見證人。外部見證的作用是：使改變真實化，對行為能起到強化的作用。
治療文件，就是藉助某種工具強化信念，實現真正的治療。在丁丁的這個故事當中，貼片、紙張、紅藍鉛筆都叫做治療文件。治療文件的力量非常強大，當丁丁拿到一支紅藍鉛筆的時候，實際上是丁丁握住了掌控自己命運的權利。當丁丁拿到3支紅藍鉛筆的時候，她能夠掌控自己命運權利的信念就不斷地被強化，丁丁就從一個無望的人，變成了一個可以掌控自己命運權利的人。她活著有了希望，也愛美了。
午間課堂的實踐
自從醫院2013年2月成立護理心理委員會，我們就開始在進行敘事治療的分享與學習。2014年，通過對全院123名患者和家屬進行訪談，我們感受到患者和家屬對心理撫慰的需求深如大海，無邊無際。之後，我們對全院護士進行敘事治療培訓和臨床實踐。2018年，我們進行了敘事醫學午間課堂的嘗試，即每隔一周的中午進行午間課堂的分享。我們的體驗是，這是一個慢慢浸泡和改變的過程，就像泡臘八蒜一樣，終有一天顏色會變的。
比方說，有一個護士長，她以前認為敘事護理的理念精神都是空的，但當她在臨床中去體驗的時候，她體會到價值和力量。她去跟一位患者家屬預約胃鏡檢查，家屬情緒不穩定，跟護士長大喊大叫。護士長說：我看到你對母親很孝順，看到你不想讓她等太久。家屬立刻就安靜下來。護士長說：當我能夠聽到患者內心需要的時候，我體會到那種美妙，我體會到什麼叫傾聽，什麼叫尊重。
敘事護理強調的不是技術，而是態度，只有生命才能進入生命，只有靈魂才能與靈魂交流。它不是以改變患者為目的，是強調對患者生命的了解與感動。護士們通過多年的實踐，總結出敘事護理有四大效果：療愈患者，關愛友朋，親密家人和遇見自己。其中，最為明顯的是改善了患者和護士的體驗。另外一個效果是2017年全院護理零投訴，我想這才是真正的優質服務。
5年踐行敘事護理，讓大家認識到，醫護人員的角色是傾聽者、陪伴者、見證者。很多時候，我們無法改變生病的結局，但我們可以陪著患者，改變他在面對疾病和死亡過程中的態度。敘事的理念是我們單調枯燥平凡生活當中的一點點詩意，隨著我們的體驗的增加，我們雖然做著同樣的工作，但可以做出別樣的意味。護士們說：護士是陪伴患者走夜路的人，我們雖然不能改變夜的黑，但我們的陪伴可以增加患者走過夜路的勇氣。