原創 彩虹貓66 付虹大夫
作者：付虹
婦科門診，戴著口罩的32歲的黛黛問我：「付醫生，我的臉上這幾年就沒消停，一直再長痘，皮膚科醫生對我放棄治療了，讓我看看婦科。」
「臉上的痘有多厲害？除了面部，身體的其他部位還有痘痘嗎？」我問道。
「沒有，身上長痘別人又看不見，臉上長痘太影響容貌和心情啊！」黛黛一邊說一邊把口罩摘了下來。
我看到她的臉上散在幾個中等大小的痤瘡，皮膚尚正常。
「除了痘痘，您的月經如何？有什麼其他不舒服的表現嗎？」我笑著問道。
「對了，忘記說正事了。其實是因為我的月經量這兩年變少了，皮膚科醫生讓我來看看婦科，說過來查查是不是激素的原因導致的月經少和長痘痘？」黛黛回答。
詢問病史，黛黛自己感覺月經量減少兩年，平素她的月經規律，30天來一次，經期4-5天，經量這兩年比以前有減少，能少到既往的一半，偶有痛經。既往體健，這五年臉上陸陸續續在長痘，間斷在皮膚科就診和藥物治療。黛黛最近3年無節食減肥，心情無明顯波動和壓力過大，無創傷打擊等不良事件發生。
黛黛有性生活史，保險套避孕，孕0產0。
給黛黛查體：她的身高：1.62米，體重：54千克。乳房（-），多毛（-），泌乳（-），餘查體未見異常。
檢查化驗結果回報，盆腔超聲：子宮前位，大小4.4×3.7×2.9cm，內膜厚約0.4cm，回聲不均勻，內見0.6×0.3cm稍高回聲，邊界清，未見明顯血流信號，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規則。雙側附件區未見明顯腫物，盆腔未見明顯液性暗區。超聲提示：宮腔內稍高回聲——息肉？
性激素結果（經期第2天）：雌二醇（E2）：47.9pg/mL，促卵泡激素（FSH）：5.48IU/L，促黃體生成素：8.2IU/L，催乳素（PRL）：13.1ng/L，孕酮（PRG）：0.33ng/mL，睪酮（TT）：＜0.2ng/mL。甲功三項：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：3.55pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）：1.49ng/dL，促甲狀腺激素（STSH）：2.06uIU/mL。
孕酮（PRG）（距下次月經8天化驗）：6.33ng/mL。
從上面的結果我們可以看出黛黛的性激素和甲功三項都是正常的。據下次月經5-9天查的孕激素也提示有排卵。
「可是付醫生，我的痤瘡還有月經量少，不需要藥物調節嗎？比如避孕藥之類的？」黛黛問道。
先說痤瘡：
痤瘡的發生主要與皮脂分泌過度、毛囊皮脂腺導管異常角化堵塞、大量皮脂排出障礙致細菌感染及炎症反應等有關。其中皮脂腺分泌由雄激素主導，雄激素水平增高或雄激素受體敏感性增加均可導致皮脂過量分泌，是導致痤瘡的重要原因。
雄激素水平增高或雄激素受體敏感性增加均可導致皮脂分泌過量，是導致痤瘡發生的主要原因。
複方口服避孕藥（combined oral contraceptives，COC）是目前全球範圍廣泛使用的高效避孕方法之一，是含有低劑量雌激素和孕激素（與女性體內天然的雌激素和孕激素相似）的複合甾體激素製劑。其應用始於20世紀60年代初，主要通過抑制排卵，發揮避孕作用。
因COC的抗雄激素作用，所有的COC對痤瘡均有潛在的治療作用。屈螺酮炔雌醇片 (Ⅱ) 是目前唯一被 CFDA 批准用於除避孕治療外還可以用於中度尋常痤瘡的複方口服避孕藥 。
黛黛的面部僅有少量的散在的痤瘡，需要複方口服避孕藥治療嗎？
回答就是建議她還是皮膚科就診，暫時不需要複方口服避孕藥治療痤瘡。
再說月經過少：
我國最新的診斷標準，月經量5~80ml都是正常的，5ml如何估算？就是你這一次的月經量能夠浸溼一片日用衛生巾的表面，而且你的月經一向如此，只要月經周期正常，21~35天一次，也屬於正常。
如果不打算要孩子，也沒有出現不孕，這種情況就不用擔心，也不需要治療。
相比於月經過少，其實我們婦科醫生更關注月經減少。正常月經的建立依賴於下丘腦-垂體-卵巢軸功能的完善、子宮內膜對卵巢分泌的激素具有正常的反應性以及女性生殖器官的正常發育。當任何原因導致卵巢不排卵，或雖有排卵但卵泡期由於雌激素水平低使子宮內膜修復不良，或黃體功能不正常，或子宮內膜反應異常，即會出現各種月經異常。
月經過少，其病因可因卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎症、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。
簡而言之，月經量少可能存在的問題有：1.沒有排卵；2.曾經有過宮腔相關手術，如人流導致宮腔內膜受損粘連。這兩種情況都會影響女生要寶寶。
對於月經量過少或者近期出現月經量明顯減少的情況，醫生通常會檢查孕激素，判斷患者有沒有排卵，另會通過B超檢查宮腔，判斷子宮內膜厚度。如果患者能夠正常排卵，且子宮內膜厚度正常，則是不需要處理的。
也就是說，月經量少，只要有排卵，子宮內膜厚度正常，就不用過多的擔心。
人工流產或者刮宮術後，月經量突然變少，或者同時出現了痛經，這種情況要高度懷疑是不是出現了宮腔粘連。
文獻報導，多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連（IUA）發生率高達 25%~30%,已經成為月經量減少、繼發不孕的主要原因。
有宮腔手術操作史，宮腔鏡創傷後出現閉經，月經減少，習慣性流產或不孕，均應懷疑宮腔粘連。對於的IUA 的診斷，首選方法是宮腔鏡檢查。無臨床症狀（或僅有月經過少）且無生育要求的宮腔粘連不需要治療；對於不孕、反覆流產、月經過少且有生育要求的患者，治療首選宮腔粘連分離手術。
除上述導致月經過少的病因，多囊卵巢綜合症、高泌乳素血症、甲亢、體重忽然下降、精神因素、卵巢早衰、子宮內膜菲薄、生殖器結核、口服避孕藥等也會導致月經量的減少。
再看黛黛的情況，她最近兩年月經量減少了，但是我們給她化驗早卵泡期的性激素是正常的，月經後半期查孕激素是有排卵的，她只是因為長了痘痘，心情一直有些焦慮，一直保險套避孕的她也沒有生育要求。
B超的異常的情況就是宮腔內見0.6×0.3cm稍高回聲，可疑子宮內膜息肉。對於這麼小的息肉，也不會導致她的月經量減少，目前也無需手術治療。
最後，我對黛黛的建議就是可以繼續動態觀察月經，無需藥物治療。如果出現痤瘡加重或者其他形式的月經紊亂，也可以考慮複方口服避孕藥治療。
參考文獻：
1、《婦產科學》第8版，主編謝幸 苟文麗
2、《生殖醫學臨床診療常規》2013年6月第1版，喬傑主編
3、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅
4、2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》
5、《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》
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